Éducation thérapeutique des patients atteints de BPCO

Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil respiratoire [Pathologie], Bronchopneumopathie obstructive

En ambulatoire

Le Centre Hospitalier Louis Giorgi est l'hôpital de référence d'un bassin de population de 130 000 habitants. Les pathologies chroniques les plus fréquemment rencontrées sont : l'obésité, le diabète, la BPCO, les affections cardio-vasculaires, le syndrome d'apnées du sommeil, maladies souvent liées à un syndrome métabolique de l'ostéoporose. Il a été développé le concept de maladies chroniques complexes, c'est-à-dire l’existence de co-morbidité cardio-vasculaire, métabolique et de mécanismes physiopathologiques communs ou croisés au cours de l'insuffisance cardiaque, des maladies respiratoires chroniques ou de l'obésité et du diabète de type 2, notamment. Maladies cardio-vasculaire et BPCO aggravent mutuellement leurs pronostics. Le syndrome métabolique est constitué de plusieurs phénomènes complexes et interconnectés (adiposité, diabète de type deux) aboutissant au risque cardio-vasculaire. Cela justifie une approche transversale et multidisciplinaire pour comprendre les mécanismes physiopathologiques, diagnostiquer et prendre en charge ces pathologies. La réhabilitation incluant notamment une activité physique programmée est une stratégie thérapeutique en plein développement capable d'induire non seulement une amélioration de l'état clinique dans plusieurs maladies chroniques, mais aussi une rééducation des facteurs sous-tendant ces co-morbidités.

* Objectif général
- Aider le patient et sa famille à acquérir les connaissances et les compétences requises pour initier et maintenir les changements comportementaux nécessaires à la gestion quotidienne de la BPCO

* Objectifs opérationnels
- Aider la personne atteinte d'une BPCO à être de plus en plus autonome
- Prévenir et gérer les exacerbations survenant au début de la maladie
- Maintenir un état de santé aussi stable que possible
- Optimiser la qualité de vie de la personne atteinte d'une BPCO

* Objectifs physiopathologiques
- Diminuer la dyspnée
- Augmenter la tolérance à l'effort
- Améliorer le profil psychologique
- Aboutir à une meilleure qualité de vie
- Diminuer le nombre et la sévérité des exacerbations

* Proposition d'entrée dans le parcours
- Entretien individuel et bilan médical fait par un médecin

* Diagnostic éducatif
- Durée: 1h à 1h30
- Réalisé par un cadre de santé
- Elaboration d'un programme personnalisé négocié avec le patient
- Analyse du questionnaire de qualité de vie
- Planning mensuel établi, au rythme de deux fois par semaine durant trois mois

* Séances collectives
- "Atelier AUTOSOIN inhalateur et oxygénation", IDE, 2h
- "Prévenir vos symptômes et prendre vos médicaments, Maintenir une vie saine et satisfaisante", Médecin, IDE, association de patients, 2h
- "Gérer votre stress et anxiété", IDE, psychologue, 1h30
- "Pourquoi et comment intégrer un programme d’exercice dans votre vie", kiné, ergothérapeute, association de patients, 1h
- "Intégrer un programme d'exercice dans votre vie et maitriser votre respiration", kiné, ergothérapeute, 2h
- "Rééquilibrer son alimentation du quotidien pour maintenir un poids de forme", équipe pluridisciplinaire, 1h

* Séances individuelles
- Diagnostic individuel spécifique (kiné, diététicienne, psychologue, assistante sociale, IDE)
- Évaluation des acquisitions réalisées durant le programme
- Évaluation finale et synthèse

* Coordination
- Réunions pluridisciplinaires
- Le médecin traitant est informé de l'intégration du patient dans un programme et reçoit un compte rendu du diagnostic éducatif
- Carnet de suivi individualisé

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Signature du contrat d'ETP par le patient
- Formulaire de consentement signé par le patient et le médecin ETP
- Demande CNIL effectuée

ARS PACA, APHIR (Association Provençale des Handicapés Insuffisants Respiratoires) Marseille, équipe pluridisciplinaire, médecin traitant

2023

2027

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

150 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Abaques ou quizz, seringues et inhalateurs, échelle d'évaluation HAD

ÉVALUATION ANNUELLE
- Suivi téléphonique à 6 mois et 12mois des bénéfices de l'ETP

* Indicateurs qualitatifs
- déroulement du programme
- les pratiques
- le chiffrage de l'activité
- les problématiques rencontrée
- les axes d'amélioration à apporter
- les objectifs de l'année n+1

* Indicateurs quantitatifs
- file active
- taux de participation jusqu'à la fin du programme
- temps passé par les intervenants
- nombre de séances réalisées et par types (individuelles, collectives...)
- taux de patient ayant eu un diagnostic éducatif individuel à l'entrée
- taux de patient ayant eu un programme personnalisé écrit
- taux de patient ayant eu une évaluation individuelle
- taux de patient dont les compétences ont été atteintes
- taux de transmission de document de synthèse par type au médecin traitant et autres intervenants dans le parcours de soins
- taux d'hospitalisation pendant le programme ETP
- taux de satisfaction du patient
- taux d'amélioration du score de qualité de vie

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Reprise des rapports d’évaluation annuelle
* Évaluation des effets du programme
- ce que les patients ont appris
- ce que les patients ont acquis en termes de compétences
- ce que les patients ont pu mettre en application
- ce qui a changé ou évolué dans la vie quotidienne des patients

Centre de soins, établissement de santé

Centre Hospitalier Louis Giorgi Orange

Territorial

Orange

Orange-Valréas

BPCO - Programme d’actions en faveur de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (2005-2010), MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques

En attente de renouvellement