Éducation thérapeutique pour les patients chroniques pluri-pathologiques dans les maisons de santé et pôle de santé pluridisciplinaire - Dispositif ambulatoire collectif

Provence-Alpes-Côte d'Azur

2019

Porteur de l'action : Association Régionale des Caisses de MSA de la région PACA (ARCMSA PACA), Assurance Maladie

1, place des Maraîchers - CS 60505 Cedex 9 , Avignon

04 90 13 60 72

Thème
Maladies chroniques (autres)

Pathologie ETP
Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Hypertension pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires, Appareil respiratoire [Pathologie], Bronchopneumopathie obstructive, Insuffisance respiratoire chronique, Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

Prise en charge
En ambulatoire

Contexte
Le constat d'une forte prévalence des maladies chroniques et d'une sous estimation des multi-morbidités a fait émerger la nécessité de faire bénéficier aux patients pluripathologiques d'un programme d'ETP adapté.
Un projet de recherche a permis de modéliser un programme d'ETP pour les patients malades chroniques et pluri-pathologiques dans les maisons et pôle de santé pluri-professionnel.
Ce programme privilégie l'acquisition de compétences transversales (en particulier d'adaptation) à la gestion quotidienne de plusieurs maladies. Cela consiste en un module transversal aux différentes pathologiques et des modules mineurs venant se greffer au tronc commun du module transversal. Les compétences relatives à la gestion des crises constituent une priorité pédagogique.
La pluripathologie constitue un défi pour l'ETP jusque là centré sur une seule maladie. Le modèle proposé par le programme pour patient pluri-pathologique tente d'y apporter une réponse.

Objectif de l'action
* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie du patient et son autonomie dans la gestion de sa ou ses maladies

* Objectifs opérationnels
. Soulager les symptômes
. Prendre en compte les résultats d’une auto surveillance, d’une auto mesure
. Adapter des doses de médicaments, initier un auto-traitement
. Réaliser des gestes techniques et des soins
. Mettre en oeuvre des modifications à son mode de vie (équilibre diététique, activité physique, etc.)
. Prévenir des complications évitables
. Faire face aux problèmes occasionnés par la maladie
. Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent
. Se connaître soi-même, avoir confiance en soi
. Savoir gérer ses émotions et maîtriser son stress
. Développer un raisonnement créatif et une réflexion critique
. Développer des compétences en matière de communication et de relations interpersonnelles
. Prendre des décisions et résoudre un problème
. Se fixer des buts à atteindre et faire des choix
. S’observer, s’évaluer et se renforcer

Description
* Inclusion du patient
- Tout patient atteint d'une ou des pathologies suivantes : diabète, BPCO, maladies cardiovasculaires (HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque)
- En priorité pour les patients en phase favorable du cyle de Proschaka, affection débutante ou difficile à équilibrer, entrée dans le dispositif ALD, faible adhérence au traitement, difficultés d'autogestion, niveau de littératie en santé insuffisant, situation de précarité ou d'isolement
- Adressé par les professionnels de santé de soins primaire, médecins généralistes ou spécialites

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel
- Présentation du programme d'ETP
- Objectifs :
. Se connaître soi même, s'observer, s'évaluer, développer une réflexion critique
. Exprimer le vécu de sa maladie
. Négocier avec l'éducateur son contrat d'éducation
. Rédiger des objectifs éducatifs

* Déroulement du programme
- 6 modules collectifs en alternance avec des modules destinés à une pathologie spécifique
- Durée d'un module : 1h30
- Durée totale du programme : 3 mois

MODULE COLLECTIF 1 : Ma maladie mes maladies
- Compétences visées :
. S’expliquer ses maladies, les traitements
. Analyser les informations reçues sur les maladies
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en œuvre des conduites d’ajustement
. Établir des liens entre sa maladie et son histoire de vie

MODULE COLLECTIF 2 : Mon traitement mes traitements
- Compétences visées :
. S’expliquer ses maladies et ses traitements
. Identifier les facteurs de risque de décompensation
. Planifier et pratiquer la prise du traitement
. Analyser les informations reçues sur sa maladie et son traitement
. Faire valoir ses droits de santé

MODULE MONO-PATHOLOGIE EN SOUS-GROUPE 1
- En fonction de la pathologie : AVK, insuffisance cardiaque, HTA, diabète ou BPCO

MODULE COLLECTIF 3 : Alertes, gestion de crise, incidents, accidents
- Compétences visées :
. Identifier les facteurs de risques
. Appliquer la conduite à tenir en cas d’urgence et/ou d’aggravation
. Planifier et pratiquer la prise du traitement (observance)
. Analyser les informations reçues sur sa maladie et son traitement
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en oeuvre des conduites d’ajustement

MODULE MONO-PATHOLOGIE EN SOUS-GROUPE 2 : Conduites à tenir
- En fonction de la pathologie : AVK, insuffisance cardiaque, HTA, diabète ou BPCO
- AVK : surdosage, sous-dosage
- BPCO : exacerbation, sensation d’étouffement, décompensation
- Diabète : Hypoglycémie (resucrage), hyperglycémie, plaie du pied
- Maladie coronarienne : décompensation cardiaque, douleur, trinitrine, urgence
- Infarctus : repérage de la douleur, trouble du rythme

MODULE COLLECTIF 4 : En mouvement
- Compétences visées :
. Planifier et pratiquer une activité physique
. Formuler un projet puis le mettre en œuvre

MODULE MONO-PATHOLOGIE EN SOUS-GROUPE 3
- En fonction de la pathologie : AVK, insuffisance cardiaque, HTA, diabète ou BPCO
- Insuffisance cardiaque et Post-infarctus : connaître sa fréquence cardiaque max par l'intensité
- Diabète : adapter son alimentation en fonction de son activité : précautions à prendre lors d’une activité physique avec prévention de l’hypoglycémie et choix des chaussures
- BPCO et Insuffisance cardiaque: reconnaître les signes d’essoufflement

MODULE COLLECTIF 5 : Qu'est ce qu'on mange et comment ?
- Compétences visées :
. Réaliser un équilibre alimentaire
. Faire valoir ses choix de santé
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en oeuvre des conduites d’ajustement
. Formuler un projet puis le mettre en oeuvre

MODULE MONO-PATHOLOGIE EN SOUS-GROUPE 4
- En fonction de la pathologie : AVK, insuffisance cardiaque, HTA, diabète ou BPCO
- Insuffisance cardiaque : restriction hydrique & régime réduit en sel
- AVK : Quels légumes interfèrent ? Pas de suppression mais éviter l’accumulation ou la répétition aux repas
- Diabète : constitution d’une journée alimentaire avec insistance de la représentation des glucides complexes (lents) à chaque repas ; pas de prise isolée d’aliments riches en sucres simples (rapides) ; intégration de la notion d’index glycémique ; liens entre aliments et résultats glycémiques
- BPCO et dénutrition

MODULE COLLECTIF 6 : Je m'aide, tu m'aides, ils m'aident
- Compétences visées :
. Informer et éduquer son entourage
. Exprimer ses besoins et solliciter l’aide de son entourage
. Utiliser les ressources du système de soins, faire valoir ses droits
. Faire valoir ses choix de santé
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en œuvre des conduites d’ajustement
. Formuler un projet puis le mettre en œuvre

* Suivi à la fin des séances
- Evaluation pédagogique des apprentissages du patient : compétences d'auto-soins et compétences psychosociales notamment :
. l’auto-analyse de ses besoins (questionnaire de centration)
. la confiance en soi (sentiment d’efficacité personnelle)
. l’auto évaluation et le renforcement de la capacité à prendre des décisions et à résoudre un problème (rosace des compétences)
. le développement de compétences en matière de communication et de relations interpersonnelles (questionnaire de communication)

* Coordination
- Dossier ETP par patient sous format papier servant de lien entre les différents intervenants
- Recrutement des patients pluri pathologiques chroniques par le médecin traitant parmi ses patients
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et à la sortie du patient du programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Anonymisation des données d'évaluation transmises à la MSA
- Analyse d'impact relative aux traitements de données sensibles
- Charte signée par les membres de l'équipe éducative

Partenaire de l'action
Equipe éducative : diététicien, tabacologue, infirmière, éducateur physique, médecin généraliste

Année de début de réalisation
2019

Année de fin de réalisation
2023

Durée
4 ans, février 2019 à janvier 2023

Fréquence
Suivie

Public
Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

Public autre
Patient atteint d'une ou des maladies suivantes : diabète, BPCO, maladies cardiovasculaires (HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque)

Nombre de personnes concernées
120 personnes par an (prévisionnel)

Type d'action
Education thérapeutique

Outils et supports utilisés :

Grille d'évaluation pour le diagnostic éducatif ; Rosace polypathologique ; Tapis pluripathologie ; Frise ; Tapis de jeu effets des médicaments ; Tableau imagier ; Echelle de la douleur ; Imagier "Bouger un bon remède" ; Pyramide des groupes alimentaires ; Trèfle pluripathologies ; Réglette d'évaluation visuelle analogique ; Disque d'autoévaluation des pratiques pédagogiques

Evaluation de l'action
AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Secteur d'activité
Centre de soins, établissement de santé

Lieu d'intervention
- Société interprofessionnelle de soins ambulatire Pôle de santé pluridisciplinaire SELIANCE 7 rue du Dr AYASSE 0500 Gap 8h30 à 20h
- Association MEDi-SIS 46 avenue Jean Moulin 04200 Sisteron
- MSP Volonne 54 rue Latil Mathieu 04290 Volonne
- SISA MSP Sainte Tulle 282 avenue de la république 04220 Sainte Tulle
- Santé V-V MSP Valdeblore Saint Dalmas 06420 Valdeblore

Niveau géographique
Territorial

Commune
Gap, Sisteron, Valdeblore, Volonne, Sainte-Tulle

Niveau territorial de santé
Manosque, Nice, Digne-les-Bains, Sisteron, Gap

Plan national
MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques

Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)