Éducation thérapeutique - Diabète de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le nombre de patients diabétiques de type II hospitalisés au Centre hospitalier du pays d’Apt pour déséquilibre de leur diabète ou pour une autre affection intercurrente est estimé à 360/an.
La file active de patient est estimée à 250 et ne cesse d’augmenter. Cette pathologie est l’une des plus fréquente en terme de prise en charge au centre hospitalier du pays d’Apt.
Dans les données 2010-2011 issues des diagnostics territoriaux relatifs aux nouvelles admissions en Affection de longue Durée, le taux d’incidence de l’ALD 8E11 (Diabète non Insulinodépendant) est le plus élevé de la Région dans le département du Vaucluse (366.5 contre 327.4 en Région PACA).
Outre le nombre croissant de patients diabétiques de type II, les enjeux sont les suivants :
- Un isolement géographique
- Une situation sociodémographique préoccupante
- Une offre associative réduite
- Un lien fort avec la médecine de ville.

* Visée
- Aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique

* Objectifs généraux
- Permettre aux patients de mieux vivre avec leur diabète
- Permettre aux patients de maîtriser les risques de complications et de comorbidités
- Réduire considérablement les hospitalisations, les arrêts d’activités professionnelles et les conséquences néfastes sur le plan psychosocial

* Objectif opérationnel
- Permettre au patient diabétique d'acquérir des connaissances et des compétences indispensables à la prise en charge de la maladie, des soins et de la surveillance

* Inclusion dans le programme
- Patient informé des modalités et du déroulement du programme en amont

* Diagnostic éducatif et psychosocial
- Par l'infirmière d'ETP, 30 à 45 minutes
- A l'aide d'une grille d'entretien
- Information concernant le patient, identification de ses besoins et de ses attentes et formulation avec lui des compétences à acquérir ou à mobiliser et à maintenir en tenant compte de ses priorités
- Définition d'un programme individuel et personnalisé en fonction des compétences d’auto soins et d’adaptation à acquérir

* Déroulement du programme
- 8 demi-journées : 4 ateliers théorico pratiques et 4 modules de mise en pratique
- Un patient expert assiste à chaque séance collective

* Séances éducatives
MODULE 1 : ATELIER THEORIQUE Connaissance du diabète
- Par les infirmières et les aides soignants
. Définition et signes du diabète
. Physiologie du diabète type II
. Hypo et hyperglycémies
. Traitement du diabète de type II

MODULE 2 : ATELIER THEORIQUE Surveillance, suivi du DT2 et complications
- Par les infirmières et les aides soignants
. Complications du DT2 et prise en charge
. La surveillance – pourquoi ?
. Traitements des complications

MODULE 3 : ATELIER THEORIQUE Conseils hygiéno diététique et DT2
- Par la diététicienne, les infirmières et les aides soignants
. Les différents aliments et pouvoir sucrant
. L’équilibre alimentaire du diabétique (l’assiette du diabétique)
. Activité physique et diabète de type II

MODULE 4 : ATELIER THEORIQUE Le diabète parlons-en… Comment être acteur ?
- Par la psychologue, les infirmières et les aides soignants
. Atelier de discussion sur la gestion et le vécu du diabète
. Exposition des 4 leviers d’actions : Alimentation ; Activité physique ; Traitement médicamenteux et suivi ; Aspect psychologique
. Elaboration d’un projet de vie individualisé

MODULE 5 : ATELIER PRATIQUE Atelier pratique activité physique et DT2
- Par aides-soignants, infirmière et en partenariat avec l'atelier santé ville
. Brainstorming sur les compétences à acquérir avant la sortie extérieure
. Mise en pratique au « plan d’eau » : Réalisation d’une marche et d’activités physiques

MODULE 6 : ATELIER PRATIQUE Insulinothérapie et DT2
- Par les infirmières et les aides soignants
. Atelier pratique sur la technique d’injection
. Interpréter sa glycémie
. Savoir adapter ses doses insuline

MODULE 7 : ATELIER PRATIQUE Le pied diabétique
- Par les infirmières et les aides soignants
. Effectuer une hygiène correcte des pieds
. Principes de surveillance des pieds
. Choix des chaussures et des chaussettes
. Répertorier les situations à risque pour le patient, dans son quotidien
. Prise en charge personnelle à la découverte d’une plaie et possibilités de prises en charge par un podologue

MODULE 8 : ATELIER PRATIQUE Atelier pratique alimentation saine et DT2
- Par les aides soignants, les infirmières et la diététicienne, en partenariat avec l'atelier santé ville
. Courses dans une grande surface
. Mise en œuvre des techniques culinaires
. Cuisson
. Présentation des plats et partage du repas

* Evaluation et suivi
- Evaluation des compétences acquises en fin de programme par l'infirmière d'ETP, en entretien individuel
- Questionnaire de satisfaction à la fin du programme et à 3 mois

* Coordination
- Dossier éducatif du patient informatisé dans le dossier patient
- Réunions de travail, de synthèse et de programmation mensuelles avec l’ensemble des membres de l’équipe
- Information du médecin traitant du patient par courrier

* Ethique et confidentialité
- Charte d'engagement de confidentialité signée par les intervenants
- Charte de déontologie entre les intervenants
- Consentement signé du patient

Diabétologue ; Infimières ; Diététiciennes ; Praticiens Hospitaliers ; Cadre de santé ; Psychologue ; Aides soignants ; Bénévoles ; Association Française des Diabétiques (AFD)

2014

2017

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

30 patients par an la première année, puis 50 patients par an

Education thérapeutique

Dossier de suivi d’éducation thérapeutique du patient

Boite MAP labo lilly, Carte d’aliment plastifié, Aliments factices, Photos de repas, MAP « bien manger, bien bouger », Visuel d’images évocatrices, Pied factice

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Prise de conscience des risques de complications liés à un diabète mal équilibré
- Motivation et envie d'éviter les complications
- Plus de responsabilité des patients vis à vis de leur maladie
- Initiation ou reprise d'une activité physique
- Changement des comportements alimentaires
- Reprise d'un suivi avec un diabétologue
- Changement de mode de vie et dans le suivi de la pathologie
- Impact sur l'HB1ac avec une diminution ou une stabilité
- Partage et création de liens sociaux entre les patients participant aux ateliers, rupture avec l'isolement social
- Amélioration du quotidien
- Acquisition de connaissance
- Plus d'autonomie face à la maladie ressentie par les patients
- Meilleure perception des risques liées à la maladie
- Meilleure capacité à savoir résoudre des problèmes et prendre des décisions observée par les médecins traitants
- Meilleure réaction des patients dans les situations aiguës observées par les médecins traitants

* Effets du programme sur l'équipe
- Stabilité de l'équipe et du binôme infirmier-diététicien
- Dynamisme et motivation de l'équipe
- Formation du binôme en ETP, sur les compétences psychosociales et partenariat avec le CODES 84
- Organisation de la coordination efficace
- Manque de pluridisciplinarité de l'équipe composée uniquement de l'infirmière et la diététicienne mais difficulté pour les autres professionnels de s'impliquer en l'absence de temps dédié

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Peu d'adressage de patients par les médecins traitants
- Information de l'ensemble des médecins libéraux par courrier
- Réduction des inégalités sociales et amélioration de l'offre de soins en proximité géographique

* Évolutions du programme
- Création d'un brochure d'information et d'une affiche
- Nouvelle organisation pour accélérer l'intégration de patients et le démarrage des cycles d'ETP
- Dossier ETP informatisé et intégré dans le dossier patient hospitalier
- Intégration d'un nouvel intervenant pédicure podologue libéral dans l'équipe ETP
- Modification des ateliers : contenu, outils utilisés, choix des techniques d'animation
- Suppression de deux ateliers

* Perspectives
- Organiser une campagne d'information pour renforcer les liens avec les médecins libéraux
- Améliorer la visibilité du programme par le biais du site internet de l'établissement
- Participer à la formation de coordonnateur de programme ETP

Centre de soins, établissement de santé

Salle d'ETP au Centre Hospitalier d'Apt

Territorial

Apt

Apt

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques