Education thérapeutique pour la personne présentant un diabète gestationnel

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète gestationnel

En ambulatoire

De nombreuses publications ont montré le bénéfice de l'éducation thérapeutique du patient (ETP) qui existe depuis de nombreuses années en diabétologie. Les recommandations récentes intègrent l'ETP dans la prise en charge du diabète, y compris le diabète gestationnel. La prévention du diabète de type 2 après diabète gestationnel passe par des modifications de comportement (diététique et activité physique) qui ont prouvé leur efficacité.
Le programme prévoit une adaptation en fonction du niveau socio-économique et du niveau culturel et d'éducation. Une forte proportion de femmes immigrées, en situation de précarité, de faible niveau socio-culturel sont suivies à la maternité de la Conception à Marseille (70% de femmes immigrées (essentiellement Maghreb ou Comores), de faible niveau culturel et socio-économique (CMU majoritaire).
Le programme à été élaboré en lien avec l'équipe du Professeur Raccah, une association de Zone Urbaine Sensible de femmes comoriennes, l'association Shebba et l'Association Française des Diabétiques pour répondre aux spécificités des populations avec outils d'éducation adaptés. Des femmes de ces associations participent aux ateliers et un lien avec les Ateliers santé ville (ASV) du 3ème arrondissement et la Protection Maternelle et Infantile (PMI) a permis de cibler dans un premier temps une population précaire.

* Objectifs généraux
- Rendre le patient autonome en facilitant son adhésion à son traitement et à sa gestion
- Obtenir un équilibre glycémique optimal en préservant la qualité de vie
- Améliorer le pronostic foeto-maternel pour une optimisation du traitement et de sa surveillance
- Prévenir la survenue d’un véritable diabète de type 2 dans les années ultérieures

* Objectifs spécifiques
- Définir le diabète gestationnel et le diabète de type 2
- Définir les risques à court et long terme pour la mère et l'enfant
- Savoir pratiquer l'auto-contrôle
- Connaitre le régime adapté pour couvrir les besoins de la mère et de l'enfant et obtenir un équilibre glycémique optimal
- Faire le lien entre la composition d'un repas et la glycémie post-prandiale
- Savoir faire des injections d'insuline, voir adapter les doses (si besoin)
- Permettre aux patientes d'identifier les facteurs de risques de survenue du diabète gestationnel et/ou du diabète de type 2
- Prendre conscience de la possibilité d'agir sur ces facteurs de risque
- Prendre conscience de l'importance de la diététique et de l'activité physique pour prévenir le diabète de type 2
- Evaluer ses capacités d'action dans la vie courante

* Diagnostic éducatif
- Réalisé par le diabétologue lors de la 1ère consultation pour diabète gestationnel(DG)
- Définition d’objectifs personnalisés en fonction des compétences à acquérir dictées par les impératifs de sécurité de la grossesse

* Connaissances sur la pathologie
- Entretiens individuels de 30 min, réalisés par le diabétologue, les endocrinologues libéraux ou hospitaliers du réseau, relai si besoin avec l'infirmier d'ETP
- DG, et diabète de type 2
- Risques à court et long terme pour la mère et l'enfant

* Education lors d'un diabète gestationnel
- Séances individuelles de 15 à 20 min par intervenant (infirmier d'ETP ou diététicienne), séances répétées en moyenne tous les 15 jours durant toute la grossesse (du 6ème mois à la fin de la grossesse en général)
- Auto-contrôle glycémique
- Equilibre alimentaire selon habitudes, traditions, besoins de la mère et du foetus, impératifs pour un équilibre glycémique optimal
- Suivi téléphonique

* Prévention du diabète de type 2 après DG
- Séances collectives de 2h par atelier, réalisées par un médecin, une diététicienne, un infirmier, un éducateur médico-sportif
- Risques après accouchement
- Moyens de prévention d'un éventuel DG ou diabète de type 2
- Identification pratique des facteurs de risque
- Atelier diététique
- Activité physique
- Séances individuelles si besoin

* Evaluation des compétences
- Réalisée au début ou à la fin de chaque consultation pluridisciplinaire, point par point

* Modalités de coordination
L'équipe de coordination du réseau
- Crée le programme en lien avec l'AFD, les professionnels intervenants dans les ateliers, le comité scientifique du réseau
- Coordonne le parcours en lien avec le médecin traitant
- Assure les relais entre le réseau et ses partenaires

* Modalités d'information des intervenants du réseau
- Contacts téléphoniques, réunions
- Dossier patient partagé (DPP) validé en ligne par le médecin traitant + site internet "Professionnels de santé" avec messagerie sécurisée et forum de discussion + outil administratif de gestion comptable, de coordination, de planification et d'évaluation

* Information des autres intervenants dont le médecin traitant
- Contacts téléphoniques
- Dossier patient partagé (DPP) : pour les professionnels non-informatisés le DPP est disponible en version "papier"

* Confidentialité et déontologie
- Site internet "professionnel" accessible uniquement aux professionnels de santé membres du réseau
- Le patient désigne lui même les professionnels pouvant accéder à son DPP
- La coordination peut avoir accès au DPP à des fins d'évaluation statistique (extraction anonyme des données)
- Charte du réseau signée par l'ensemble des professionnels de santé adhérents
- Note d'information accompagnant le consentement éclairé du patient signé au moment de son inclusion

ARS PACA, maternités de Marseille (hôpital Nord, La Conception, clinique Bouchard), associations de femmes : Shebba, Zones urbaines sensibles commorienne, Ateliers santé ville, Protection maternelle et infantile, Association Française des Diabétiques, médecins libéraux

2011

2014

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Professionnels de santé, Femmes enceintes, Parents, Patients, Aidants, Personnes en difficulté socio-économique, Femmes

100 patientes par an

Coordination locale, Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, Dossier Patient Partagé (DPP)

Grille d'évaluation pour les auto-contrôles et la technique d'injection d'insuline, appareils et stylos glycémiques, documents avec dessins pour les personnes ne sachant pas lire, carnet de démonstration pour les objectifs glycémiques, sites factices d'injections; photos d'aliments, jeu de cartes familles d'aliments, documents sur les repères de consommation du Programme National Nutrition Santé (PNNS),

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients inclus dans le programme et nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 83 % des patients ont bénéficié d’un programme personnalisé lors d’une offre initiale d’ETP, dans les 17% non vu, les patientes ont pour la plupart été hospitalisées pour la fin de grossesse ou ont accouché prématurément avant la mise en place du programme

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Plusieurs compétences peuvent être explorées avec les patients
- Compétences d’autosoins :
. Pratiquer l’autosurveillance glycémique
. Réaliser la technique d’injection
. Adapter des doses
. Observer le traitement
. Réaliser les examens de surveillance liés au diabète gestationnel
. Reconnaître une situation nécessitant une consultation chez l’endocrinologue
- Compétences de sécurité :
. Reconnaître l’hypoglycémie et l’hyperglycémie si traitement à l’insuline
. Agir face à une situation d’urgence
- Compétences psychosociales :
‡ s’adapter face à des situations personnelles
‡ savoir faire appel aux personnes et structures ressources

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Des antennes ont été créées dans différent arrondissement afin de se rapprocher des patients vulnérables et dans des locaux accessibles et connus de tous (maison régionale de santé, maison de quartier, centre
mutualiste,…) : Malpassé, Hôpital européen, maison des familles 13014
- Lien avec les endocrinologues libéraux qui peuvent poursuivre de manière plus facile les suivi des patientes
- Appui auprès des hospitaliers pour les patients les plus complexes
- Travail en partenariat avec des structures spécialisées dans les structures à caractère social tel que la maison de la solidarité, CCAS

* Evolution du programme éducatif
- Les thèmes des séances sont régulièrement actualisés en fonction des propositions lors du questionnaire de satisfaction des patients
- Régulièrement des outils d’animation de séance sont créés par les professionnels de santé ou le réseau se les procure (livret de suivi et d’autosurveillance, outils spécifiques à la langue comorienne ... afin que chaque soignant puisse adapter l’outil selon les patients
- Séance individuelle au domicile du patient ou au cabinet du professionnel de santé afin de faciliter son déplacement en cas d’incapacité physique
- Une infirmière maitrisant la langue arabe permet une traduction lorsque des patients ne maitrisant pas du tout la langue et n’ayant pas de personne ressource participent au programme
- Des outils spécifiques à la langue comorienne sont utilisés
- Un livret de suivi et d’autosurveillance a été créé par des infirmières et diététiciennes du réseau (en collaboration avec l’hôpital de la conception) et est remis à chaque patiente afin de faciliter l’éducation des patientes et le lien avec les soignants
- Non réalisation des ateliers de groupes concernant le lien entre diabète de t2 et diabète gestationnel et programmation d’une future grossesse, compte tenu que la prise en charge éducative est courte, qu'il est impossible de se déplacer pour certaines patientes, qu’elles ont déjà beaucoup de rendez-vous à l’extérieur et que bien souvent certaines ont des enfants en bas âges
- Un protocole d’urgence a été mis en place avec les endocrinologues, qui permet aux soignants libéraux qui participent aux programmes diabète gestationnel de joindre très rapidement l’endocrinologue et d’avancer un rendez-vous en cas de besoin
- Les soignants se retrouvent au minimum 1 par an afin d’échanger sur leurs pratiques et trouver des solutions à leurs difficultés

* Perspectives
- De plus en plus de patientes obèses avec grossesse n’ayant pas encore de diabète gestationnel, mais ayant les même risques de complications : ouvrir le programme aux femmes obèses pendant leur grossesse
- Continuer à recruter des libéraux et ainsi mieux couvrir le territoire et compenser les départs
- Créer d’autres partenariats : sages femmes
- Poursuivre le travail de lien entre l’éducation thérapeutique et le parcours de soin : mise en oeuvre de consultation rapprochée si besoin avec une endocrinologue et inversement
- Former plus de libéraux à l’ETP (les infirmières peuvent éventuellement se faire financer 15h sur les 40h de formation à l’ETP et les diététiciennes n’ont aucune prise en charge)

Centre de soins, établissement de santé

Durant la grossesse : ETP à domicile ou au cabinet du professionnel libéral et ateliers de groupe au siège de l'association; en post-partum : ETP au siège de l'association

Territorial, Communal

Les Pennes-Mirabeau, Allauch, Plan-de-Cuques, Marseille, Roquevaire, Aubagne, Gémenos, La Penne-sur-Huveaune, Cassis, La Ciotat

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques