Éducation thérapeutique des patients diabétiques

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire

Le Diabète de Type 2 constitue un véritable enjeu public en raison de l’augmentation de la prévalence de l’obésité et de la multiplication des comportements sédentaires. Le Diabète de Type 2 est une pathologie qui peut devenir très handicapante du fait de l’apparition de complications évolutives sévères.
L’Education thérapeutique s’inscrit dans le cadre de la politique de prévention ciblée du schéma régional de prévention en lien avec les schémas sectoriels SROMS et SROS.

* Objectifs généraux
- Retarder les complications
- Eviter les déséquilibres responsables d'évènements graves
- Améliorer la qualité de vie (sociale, professionnelle, sportive) en rendant les patients compétents pour s'auto-soigner, s'auto-surveiller

* Objectifs opérationnels
- Acquérir un savoir théorique : comprendre la maladie et son traitement
- Acquérir un savoir faire pratique : s'auto surveiller sur le plan glycémique, pratiquer les injections d'insuline, équilibrer les repas, pratiquer des activités physiques
- Acquérir un savoir décider : adapter les doses d'insuline, anticiper des évènements prévus (repas particulier, activités physiques intenses...)
- Acquérir un savoir réagir : identifier des situations particulières non voulues mais nécessitant une réponse adaptée (maladie infectieuse, hypoglycémie...)

* Diagnostic éducatif
- Recueil de données effectué dans le dossier patient informatisé (OSIRIS) par le biais d'un entretien individuel avec l'infirmier et la diététicienne
- Recueil permettant de connaitre la personne et son environnement ainsi que son niveau de connaissance par rapport à sa pathologie et son traitement
- Identification des besoins et attentes du patient et reformulation des compétences à acquérir (objectifs éducationnels)
- Elaboration avec le patient du contrat éducatif définissant les objectifs d'apprentissage

* Ateliers
- Une mise en oeuvre du contrat au moyen de séquences d'information individuelles ou collectives et d'ateliers éducatifs
- Séquences d'information individuelle ou collective ciblées: gestion de l'hypoglycémie, l'hyperglycémie, adaptation des doses d'insuline
- Mise en pratique lors d'ateliers éducatifs :
. Les acquisitions pratiques : glycémie, injection d'insuline à l'aide de supports
. La cuisine éducative en présence d'une diététicienne
. Les ateliers diététiques : "la diététique", "les graisses cachées"
. Les ateliers éducatifs : "qu'est ce que le diabète", "les hyperglycémies", "les hypoglycémies", "la surveillance du diabète", "sports et voyages", "les soins de pieds", "l'hygiène et le diabète", "le vécu du diabète"

* Coordination
- Assurée par le médecin diabétologue à temps plein de l'unité de soins
- Réunion une fois par semaine de l'ensemble des professionnels intervenant dans le programme (médecin, infirmiers, aides-soignants, diététiciennes, kinésithérapeutes, psychologues, assistante sociale) pour échanger sur le parcours de chaque patient (réunion de synthèse)
- Courrier de sortie du patient (éléments clefs du séjour, bilan éducatif) adréssé au médecin traitant ou autres professionnels adresseurs

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Données concernant le patient consignées dans le Dossier Patient Informatisé (DPI)
- Respect des règles de confidentialité
- Identification par le nom et un mot de passe du professionnel utilisateur du DPI
- Consentement écrit et signé du patient lors de son entrée dans le programme sur le partage d'informations le concernant (membres de l'équipe intervenant dans le programme, médecin traitant ou autres professionnels libéraux assurant le suivi)
- Charte de confidentialité et de déontologie signée par les différents intervenants du programme et le patient
- Patient informé de la possibilité de se désengager à tout moment du programme

ARS PACA, équipe pluridisciplinaire (médecin, infirmiers, aides-soignants, diététiciennes, kinésithérapeutes, psychologues, assistante sociale), AFD (Association Française des Diabétiques) des Hautes Alpes GAP

2010

2014

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients

220 personnes par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Dossier patient informatisé, questionnaires d'évaluation, grilles d'acquisition, lecteur de glycémie, stylo insuline, matériel pédicure, orthèse, aliments factices, brochures d'information, carnet de suivi...

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Changements attendus chez les bénéficiaires
- Les patients bénéficiaires montrent une plus grande implication dans la prise en charge de leur maladie
- Lors d’une hospitalisation complète, les objectifs du séjour deviennent plus pertinents par la personnalisation du programme
- La relation soignant/soigné gagne en confiance
- Création d’un plateau clinique avec des salles dédiées à l’ETP a permis l’augmentation du rythme des ateliers proposés
- La formation du personnel a permis d’améliorer la qualité des ateliers proposés
- L’informatisation du dossier éducatif (dans le dossier de soins) a facilité la saisie, le suivi et l’analyse des dossiers
- La création d’un temps de coordination a facilité le travail de l’équipe
- Hétérogénéité des discours soignants peut limiter la mise en œuvre des compétences attendues

* Conséquences sur le fonctionnement de l’équipe
- Fédération autour d’un projet et formation du reste de l’équipe en ETP (harmonisation des pratiques, discours communs)
- Aspect chronophage de l’activité,intégration de soins personnalisé (pas de temps dédié)

* Intégration du programme ETP dans l’offre de soins locale
- Le programme en ambulatoire ou en hôpital de jour permet l’accès au plateau clinique à la population du Grand Briançonnais
- La souplesse du programme personnalisé permet une participation adaptée des patients aux ateliers
- Les médecins libéraux encore peu investis dans la démarche ce qui limite la file active

* Effets du programme
- Le contenu du programme répond aux attentes des patients par ses différents aspects (connaissances sur le diabète, diététique, activités physiques, psychologique et social)
- Les activités existantes sont à poursuivre et à faire évoluer par l’actualisation des connaissances et outils pédagogiques
- L’intégration d’un patient « ressource » résident sur Briançon est un élément très favorable
- Les indicateurs d’activité sont à la hausse
- La satisfaction des patients est excellente et source d’une motivation supplémentaire pour l’équipe
- Le programme actuel est conforme au programme défini initialement

* Amélioration du programme
- Les évaluations annuelles de processus, cognitives et de résultats ont permis d’améliorer la qualité des ateliers proposés ainsi que leur fréquence
- Meilleur intégration du programme ETP dans le plan de soins personnalisé pour les patients hospitalisés avec un temps dédié de l’IDE référente pour réaliser les bilans éducatifs
- Augmentation de la file active en ambulatoire : poste expérimental d’un coordinateur UBRAC pour favoriser le lien avec les partenaires extérieurs

Centre de soins, établissement de santé

Centre médical Chant'Ours - Unité de soins de suite et réadaptation

Territorial

Briançon

Hautes-Alpes

Briançon

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques