Éducation thérapeutique des patients diabétiques de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Véritable problème de santé publique appelant une véritable action de masse, le diabète de type 2 est la forme la plus fréquence du Diabète sucré (92% soit 2,2 millions de personnes en métropole).
Il touche une population généralement âgée (66ans pour la médiane) et économiquement plus désavantagée que la population générale à âge égal.
Le contrôle de la maladie reste encore insuffisant (HbA1c >7% pour 41% des personnes diabétiques de type 2), ce qui expose au risque de complications sur le rein, les yeux et les nerfs.
L'examen attentif des pieds, qui vise à dépister la neuropathie et l'atteinte vasculaire périphérique et à traiter précocement ces lésions est très insuffisamment pratiqué. La file active des patients suivis à la consultation des Maladies métaboliques des centre hospitaliers d'Orange-Vaison la Romaine est de 1330 patients. Les patients suivit pour un diabète de type 2 représentent 42,25% (562 patients) de cette file active.

* Objectifs généraux
- Aider le patient et sa famille à acquérir les connaissances et les compétences requises pour initier et maintenir des changements comportementaux
- Aider le patient a être plus autonome, à prévenir et à gérer les décompensations métaboliques potentielles
- Prévenir les complications chroniques de la maladie
- Maintenir un état de santé aussi stable que possible
- Optimiser la qualité de vie du patient

* Objectifs physiopathologiques
- Améliorer l'observance thérapeutique
- Améliorer le mode de vie
- Prévenir ou réduire les complications métaboliques aigües
- Prévenir des lésions du "pied diabétique"
- Prévenir des complications chroniques du diabète

* Proposition d'entré dans le parcours
- Accord du patient
- Remplissage des données administratives et médicales
- Information du médecin traitant par courrier
- Intervenant : Médecin

* Diagnostic éducatif, 1h
- Entretien motivationnel
- guide d'entretien approfondi
- Intervenant : Médecin ou cadre de santé

* Diagnostic individuel spécifique, 1h
- Complément d'information au diagnostic initial
- Intervenants : Médecin, IDE, diététicienne, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale

* Contrat d'éducation thérapeutique, 1h
- Signature du contrat d'ETP
- Intervenant : Cadre de santé ou secrétaire

* Séances collectives
- Devenir autonome et améliorer la qualité de vie, 2h, psychologue et IDE
- La physiologie du diabète, 45 min, Médecin et IDE
- Les complications aigües du diabète, 45 min, Médecin et IDE
- Surveillance et dépistage des complications chroniques du Diabète, 45 min, Médecin, IDE et patient expert
- Pied diabétique, 45 min, Médecin et IDE
- Antidiabétiques oraux, 45 min, Médecin et IDE
- Pratique de l'insulinothérapie , 45 min, Médecin et IDE
- Équilibre alimentaire, 1h30, diététicienne et psychologue
- Index glycémique et son intérêt au quotidien, 1h30, diététicienne
- Un repas équilibré, 1h30, diététicienne et ergothérapeute
- Table ronde "se redonner gout à l'activité physique" ,1h30, kinésithérapeute et ergothérapeute
- Lea aspects du diabète de type 2 avec un patient expert, 1h
- Aspect particulier du diabète de type 2 avec un patient expert, 1h, patient expert et IDE

* Séances individuelles
- 2 Séances de travail psychologique, 2 fois 1h
. annonce du diagnostic
. dimension psychologique sur le vécu de la maladie
. développer la capacité d'auto-soin
. espace d'élaboration
. travailler le changement
. repérer les troubles psychologiques
. inclure l'environnement
- Intégrer un plan d'action dans votre vie, 45 min, médecin et IDE
- Évaluation des acquisitions réalisées, 1h, chaque intervenant
- Évaluation finale de synthèse, 1h, équipe pluridisciplinaire

* Coordination
- Coordination effectuée par le cadre supérieur de santé du pôle de médecine
- Dossier de suivi personnalisé qui appartient au patient
- Dossier individuel d'éducation thérapeutique partagé informatiquement
- 2 réunions interdisciplinaires
- Plaquette d'information envoyée aux médecins du secteur d'Orange et aux alentours
- Plaquettes d'informations disponibles au niveau du service des consultations externes, des urgences et des services de soins
- Rencontre entre professionnels hospitaliers et libéraux organisées au sein de l’établissement
- Courrier informatif envoyé au médecin traitant lors de l'entrée du patient dans le programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Formulaire de consentement signé par le patient et le médecin ETP
- Demande au CNIL faite

ARS PACA, AFD 84, équipe pluridisciplinaire, médecin traitant

2012

2015

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

150 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Brainstorming, diaporama, films animés, paper-board, Abaque ou quizz, seringue et insuline, poupées en mousse, aliments factices, carnet de suivi

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Sur le plan alimentaire les patients évoquent des modifications de comportement avec éventuellement une perte de poids, leur rapport à la nourriture et l’importance de l’activité physique et le choix de celle-ci
- Connaissance et suivi de son propre traitement, et des bilans à effectuer
- Adaptation des doses d’insuline
- Ils détectent et gèrent leurs hypo- ou hyper-glycémies
- Prise de conscience permettant de sensibiliser aux complications de cette maladie pour ne pas la négliger
- La mise en place par les patients d’une surveillance accrue du diabète et de ses complications
. Surveillance de l’hémoglobine glyquée
. Surveillance du pied diabétique
. Surveillance ophtalmologique et cardiologique
- Un défaut de mobilité géographique pour se déplacer jusqu’à l’hôpital

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- La volonté de l’équipe de s’améliorer dans ses pratiques
. Des ateliers adaptés aux besoins du patient ont été mis en place
. De nouveaux outils tels que la pyramide des aliments et un jeu de cartes pédagogique pour présenter les médicaments ont été créés
- Par le biais de Formations de Congrès, et de création d’ateliers les intervenants de l’ETP appartenant à différents services ont appris à se connaître, à collaborer et à faire vivre le service
- L’équipe s’est fédérée autour de différents projets (organisation de journées d’action et d’information)
- Depuis la mise en place de ce service, de nombreuses améliorations ont été apportées grâce à la mise en commun de leurs compétences respectives
- La difficulté de gérer le planning de disponibilités des intervenants pour l’organisation des ateliers ETP

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Des moyens importants mis en oeuvre par un programme de prise en charge du diabète avec des locaux adaptés et une équipe de professionnels multidisciplinaire a apporté une plus-value aux patients diabétiques
- Proposition d’un parcours à l’issue d’un séjour hospitalier
- Participation à la journée mondiale du diabète
- Difficulté de collaboration avec les médecins traitants (échanges uniquement par courrier)
- Ce programme étant limité aux personnes diabétiques de type 2, il exclut les patients diabétiques de type 1

* Evolution du programme éducatif
- Après avoir constaté le manque de patients intéressés par l’atelier animé par la psychologue, ce dernier a été supprimé et remplacé par un bilan individuel avec la psychologue et création d’un atelier « faim et satiété » co-animé par la diététicienne et la psychologue
- Programmation dans la mesure du possible, des ateliers médecin-IDE-podologue avant
l’atelier co-animé par la diététicienne, la psychologue et l’ergothérapeute
- Formations annuelles aux 40 heures obligatoires de chaque intervenant
- Mise en place de réunions pluri-disciplinaires mensuelles
- Mise en place de tableaux d’indicateurs
- Intervention du patient expert sous une forme différente
- Innovation des méthodes pédagogiques
- Amélioration des courriers, proposition de nouveaux ateliers

* Perspectives
- Création d’un 2ème parcours proposé aux patients qui le souhaitent, autour de l’outil Conversation Map et d’une carte intitulée « Vivre avec le diabète » (elle reprend d’une manière synthétique les grandes thématiques telles que : la diététique, les éléments de surveillance et les notions d’ordre psychologique)
- La finalité de ce 2ème programme est d’accompagner et de motiver les patients afin qu’ils puissent améliorer leur qualité de vie au quotidien
- Déroulement de ce parcours :
. Entretien individuel en amont permettant de faire un bilan depuis le dernier parcours,
. Atelier collectif suivi d’une évaluation personnelle sous forme de QCM,
. Reprise des formalités du 1er parcours (consentement, information médecin traitant, nouveaux indicateurs de fonctionnement)

Centre de soins, établissement de santé

Centre Hospitalier Louis Giorgi Orange

Territorial

Orange

Orange-Valréas

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2006-2010), ROUGEOLE RUBEOLE - Plan d'élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale en France, TUBERCULOSE - Plan national de lutte contre la tuberculose, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, VIH/SIDA IST - Programme national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST (2005-2008)