Education thérapeutique des patients insuffisant cardiaque

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

Programme : Education thérapeutique du patient

Alors même que l'insuffisance cardiaque génère 250 hospitalisations en cardiologie du centre hospitalier (avec 21% de réhospitalisation), le bassin de population (195 000 habitants) est dépourvu de programme d'ETP

* Objectifs opérationnels
- Contribuer à améliorer l'état de santé et la qualité de vie des personnes souffrants d'insuffisance cardiaque
- Assurer la continuité des soins dans la prise en charge du patient en lien avec les structures et professionnels extra-muros
- Développer un programme d'éducation thérapeutique sur le territoire

* Objectifs spécifiques pour le patient
- développer ses compétences d'auto-soin et d'adaptation

L'accès au programme est réalisé sur proposition du cardiologue et/ou du médecin traitant

* Diagnostic éducatif
- Evaluation des besoins, des ressources, des attentes et du projet du patient lors d'un entretien d'1h30 en présence de sa famille, du cardiologue et de l'infirmier d'éducation.
- Négociation des objectifs individualisés à partir de la synthèse globale de l'entretien
- Organisation du programme par le staff pluridisciplinaire.

* Modalité du programme
Des ateliers de groupe (6 à 8 patients) sont proposés en fonction des objectifs. Ces ateliers sont regroupés sur deux jours (les mardis et jeudis).
- Mardi : pathologie, signes d'alerte (10h30-12h30) / traitements (13h30-15h30)
- Jeudi : éducation physique (9h30-12h) / diététique (13h30-15h30)
- Les pauses repas sont prises sur place, avec un travail sur la composition des plateaux en présence de la diététicienne

* Suivi et évolution du programme
- A l'issue de chaque atelier, le patient réalisé une auto-évaluation de ses acquis.
- Une synthèse globale permet d'apprécier l'atteinte des objectifs individualisés et de proposer des séances de renforcement.
- Des consultations à 3, 6 mois et un an permettent une évaluation individuelle et de coordonner le suivi avec les partenaires externes

2011

2015

4,5 ans

Suivie

Patients

30 à 50 personnes

Education thérapeutique

* Pour le diagnostic éducatif : outil d'anamnèse * pour le suivi : questionnaire qualité de vie portant sur des paramètres de vie quotidienne, fatigabilité, déambulation, loisir, impact psycho-social, ...

* Auto-évaluation annuelle du programme
- Dosage du BNP
- Aptitude à l'effort physique
- Niveau de qualité de vie
- Taux de patients ayant eu un diagnostic et un programme personnalisé formalisé
- Taux de présentéisme
- Taux de satisfaction
- Taux d'acquisition des connaissances et des compétences d'auto-soin à chaque atelier et à l'issu du programme personnalisé
- File active des patients et délai de prise en charge
- Taux de réhospitalisation et durée moyenne de séjour
- Morbidité - mortalité
- Variation N-1 de la réhospitalisation, de la durée moyenne de séjour, de la morbidité - mortalité
- Nombre de séances réalisées réparties par type (individuelles et collectives)
- Temps passé par intervenant
- Temps de coordination pluri-disciplinaire
- Taux de progression dans la formation des professionnels à l'éducation thérapeutique
- Accès au réseau ville hôpital
- Nombre de courriers aux partenaires externes au programme

* Evaluation quadiennale
- Suivi des améliorations apportées
- objectifs de progression (nouveaux ateliers, externalisation d'ateliers, ...)
- formations suivies

Etablissement de santé

Le programme se déroule sur le centre hospitalier

Territorial

Libourne

Libournais

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques