Coordination médicale pour l'accompagnement médico-social dans les parcours de santé des plus démunis sur l'aire toulonnaise

Environnement, Cancers, Santé bucco-dentaire, Sexualité (contraception, IVG), Vaccination, Santé mentale, VIH-Sida IST, Hépatites (VHB - VHC), Précarité, Maladies chroniques (autres)

Programme PRAPS 2018-2023 : Programme Régional d'Accès à la Prévention et aux Soins
• Objectif 2 : Amélioration de l’efficacité et de l’efficience de l’accès aux soins des plus démunis
• Objectif 2.1 : Soutenir la coordination des acteurs

Le développement des actions portées par Promo-Soins et l’augmentation notable de la précarité et de ses conséquences amplifient le besoin de coordination médicale réalisée jusqu'à présent par des médecins bénévoles.

* Objectifs généraux
- Favoriser la qualité, la continuité et l'efficience des parcours de santé des personnes en situation de précarité sur l'aire toulonnaise et éviter les ruptures de soins
- Coordonner les parcours de santé des personnes en situation de précarité (en interne et auprès des principaux partenaires institutionnels des champs sanitaire et social)

* Objectifs intermédiaires
- Assurer un rôle d'interface et de coordination avec les principaux partenaires institutionnels des champs sanitaire et social (réseau de soins de ville, PASS, établissement de santé, PMI, intervenants dans l’accompagnement des personnes demandant l’asile, etc.)
- Animer la coordination médicale de l'équipe pluridisciplinaire (bénévoles, salariés) qui intervient sur les différentes actions de Promo-Soins en impulsant une dynamique d'échanges
- Veiller à l'articulation et la cohérence entre les différentes actions existantes
- Permettre le suivi individualisé des personnes en situation de précarité aux problématiques médicales complexes
- Assurer le lien et l’orientation vers une coordination dans le droit commun (médecin traitant)
- Développer une démarche globale de prévention, d'éducation et de promotion de la santé en direction des plus démunis
- Assurer un rôle de conseiller technique et de personne ressource auprès de la direction
- Assurer une fonction de veille et d'expertise

* Objectifs opérationnels
- Créer un poste de médecin coordinateur salarié
- Organiser des réunions de coordination, de bilan
- Mettre en œuvre la coordination de campagnes de vaccination et de dépistage

* Coordination des actions portées par Promo-Soins
- Contenu : 11 Réunions mensuelles de coordination médicale en équipe pluridisciplinaire, 2 campagnes de vaccination, 2 campagnes de dépistage, 48 interventions pour le lien de coordination et plus si besoin, 2 réunions annuelles de bilan
. Animation et travail avec l’équipe des 50 bénévoles qui interviennent aux consultations : médecins, chirurgiens-dentistes, paramédicaux, participation à la réunion médico-sociale mensuelle
. Travail en articulation régulière avec l’équipe de travailleurs sociaux pour les ouvertures de droits
. Coordination et participation à l’organisation des différentes actions d’informations, de prévention et d’éducation à la santé et éducation thérapeutique : campagnes de vaccinations, dépistage…
. Coordination avec les professionnels médicaux et paramédicaux bénévoles qui participent aux tournées du bus de nuit en soirée dans le centre-ville de Toulon
. Travail en lien avec l’équipe de l’Interface psychiatrique Siloë pour la prise en charge partagée des personnes souffrant également de troubles psychiatriques ou en souffrance psychique (coordination entre les équipes de l’action médico-sociale et de Siloë pour des patients communs)
. Coordination avec l’Équipe Mobile Précarité Santé (EMPS), accompagnement à la rue pour des patients complexes, aide à l’évaluation des dangers encourus, signalements, accompagnement personnalisé pour favoriser la continuité des soins de ce public en grande précarité et amorcer un parcours de soins, lien avec la Permanence d'Accès aux Soins de Santé (PASS) ; Interface avec le médecin référent de l’EMPS au Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon-La Seyne

* Coordination et relation avec les principaux partenaires
- Contenu : 1 réunion annuelle et selon les besoins
. Lien avec le réseau de ville : coordination avec les médecins libéraux, recherche de nouveaux partenaires, suivi des dossiers, des résultats d’examens
. Collaboration avec les hôpitaux : orientation vers les urgences, lien avec les médecins et pharmaciens hospitaliers, suivi des patients, des résultats d’examens, visites si besoin auprès des patients dans les services
. Suivi des dossiers complexes : lien avec la PASS, les établissements hospitaliers, la PMI et autres partenaires
. Participation aux réunions et commissions avec les acteurs du champ médico-social
. Coordination d’interventions à la demande auprès de populations spécifiques en situation sanitaire préoccupante ou exceptionnelle pour l’hygiène, l’insalubrité, les risques infectieux…
. Coordination avec les différents intervenants dans l’accompagnement des personnes demandant l’asile

* Accompagnement des personnes dans leur projet
- Contenu : Accompagnement des patients vers le retour au système public de soins, et notamment vers le médecin traitant

* Coordination d’actions en relation avec les acteurs de la formation et de la prévention pour une sensibilisation à la problématique santé-précarité
- Contenu :
. Organisation et coordination des interventions à la demande dans les instituts de formation en soins infirmiers et de travailleurs sociaux, ou autres instituts de formation professionnelle
. Organisation et coordination des interventions dans les établissements recevant des jeunes à la demande des éducateurs pour des actions de promotion de la santé et de la prévention
. Participation aux réunions et commissions avec les acteurs du champ médico-social
. Participation aux différents groupes de travail œuvrant dans l’accès aux soins et la lutte contre l’exclusion

Équipe Mobile Précarité Santé (EMPS) ; Permanence d'Accès aux Soins de Santé (PASS) ; Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon-La Seyne ; Siloë ; PMI (Protection Maternelle Infantile) ; Réseau de soins de ville ; Les Amis de Jéricho ; CHRS (Centres d'Hébergement et de Réinsertion Sociale) : l’Etape, Archaos, Maison St Louis, Résidence Solidaire les Favières, Accueil Provençal ; Association Diocésaine Toulon-Fréjus ; Pharmacie Humanitaire Internationale ; Équipe de Liaison et de Soins en Addictologie de l’hôpital Sainte Musse ; SIAO (Service Intégré d'Accueil et d'Orientation) ; Hôpital d’Instruction des Armées Sainte Anne ; ANPAA (Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie) ; Association AIDES ; Unités Territoriales Sociales du Conseil Départemental ; CADA (Centres d'Accueils de Demandeurs d'Asile) ; PADA (Premier Accueil des Demandeurs d’Asile) ; CAO (Centre d’Accueil et d’Orientation)

2019

2019

12 mois, de janvier à décembre

Suivie

Professionnels de santé, Professionnels du social, Patients, Personnes immigrées, Personnes sans domicile fixe, Personnes en difficulté socio-économique

1 000 personnes (prévisionnel)

Communication, information, sensibilisation, Coordination locale, Soutien aux équipes, Travail en réseau, Prise en charge médicale, Accueil, écoute, orientation

Logiciel Titan

Rencontres institutionnelles ; Lettre électronique

* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de réunions de coordination avec les partenaires du sanitaire et du social
- Nombre de réunions de coordination de l’EMPS (échanges sur les patients rencontrés dans la rue)
- Nombre de réunions avec le médecin référent et l’assistante sociale de la Permanence d’Accès aux Soins de Santé du Centre Hospitalier Toulon-La Seyne sur mer - Hôpital Sainte Musse
- Nombre de patients repérés ou signalés comme susceptibles d’intégrer l’action de coordination médicale
- Nombre de personnes réellement contactés et rencontrées
- Nombre de patients rencontrés en rue et orientés vers le dispositif par l’EMSP
- Nombre d’accompagnements physiques de personnes pour l’accès aux soins (vers le laboratoire d’analyses médicales, vers la PASS, sorties d’hospitalisation, rendez-vous médicaux spécialisés…)
- Nombre de personnes accompagnées vers les PASS, établissements médico-sociaux (Lits Halte Soins Santé, Appartements de Coordination Thérapeutique...)
- Nombre de consultations médicales par le médecin coordonnateur à l’Espace Santé Mirabeau
- Nombre de mises à jour de dossiers médicaux
- Nombre de participations à des réunions
- Répartition par genre
. Nombre de Femmes
. Nombre d'Hommes
- Nombre de personnes par âge
. 18-25 ans
. 26-49 ans
. 50-54 ans
. 55-59 ans
. 60-64 ans
. 65-74 ans
. 75 ans et plus
- Nombre de campagnes de vaccination coordonnées
- Nombre de participants aux campagnes

Centre de soins, établissement de santé, Etablissement et service médico-sociaux pour personnes en difficultés spécifiques, Intervention dans les rues (maraude…), Local d’association, Autre

Espace Santé Mirabeau ; Halte Sainte Musse ; Rue ; Centre Hospitalier de Toulon La Seyne-sur-mer ; Centres d’Accueil de Demandeurs d'Asile (CADA) ; Centres d'Accueil et d'Orientation ; Accueils de jour et lieux de vie ; Les Amis de Jéricho

Territorial

La Crau, Le Revest-les-Eaux, Hyères, La Valette-du-Var, La Garde, Le Pradet, Carqueiranne, Toulon, Ollioules, Six-Fours-les-Plages, La Seyne-sur-Mer, Saint-Mandrier-sur-Mer

Toulon-Hyères

PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité, PNSP - Plan national de santé publique (2018-2022)