Education Thérapeutique - Pathologies Cardiovasculaires - Programme pour "Patient admis en SSR cardiovasculaire"

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Insuffisance cardiaque

Au cours d’une d'hospitalisation

* Objectifs
- En intrication avec le programme rééducatif du patient en SSR, les objectifs généraux du programme d’ETP sont :
-- D’améliorer globalement de la santé du patient favorisant une meilleure qualité de vie.
-- De rendre le patient acteur, autonome, responsable de sa santé et capable de réactivité face à des situations de la vie quotidienne
-- Aider le patient à vivre avec sa pathologie dans son environnement social habituel

* Quelles sont les conditions de participation ?
- Patients de Médecine vasculaire, et d'Autres services hospitaliers (Il s’agit des patients pris en charge au SSR cardiovasculaire du CHU de Toulouse)

- Toutes les entrées sont programmées et en provenance de :
-- Cardiologie (hospitalisations traditionnelles, consultations),
-- Chirurgie Cardiovasculaire et vasculaireCVM et CHU) : Diabétologie, Médecine Interne /HTA, Endocrinologie, etc,
-- Secteur Privé (Cliniques et cabinets médicaux).

- Les pathologies concernées sont toutes en ALD et correspondent majoritairement à :
-- Insuffisance cardiaque
-- Cardiopathie ischémique

- D’autres pathologies peuvent entrer dans le champ du programme éducatif comme l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, les pathologies valvulaires, la transplantation cardiaque, les assistances ventriculaires. Dans ce cas seuls les ateliers de groupe transversaux sont proposés comme l’activité physique, le fonctionnement cardiovasculaire. Les autres aspects éducatifs propres à chaque pathologie sont proposés de manière individuelle.

--> Comment se déroule le programme ?

* L’entretien de diagnostic éducatif :
- A l’entrée dans le service chaque patient bénéficie d’un diagnostic éducatif par l’EAPA et l’IDE (2 x 30’) afin de déterminer les besoins et les objectifs en matière d’ETP au cours du séjour SSR. A l’issue du diagnostic éducatif, une synthèse avec l’ensemble des soignants est réalisée (15’) permettant notamment de préciser les objectifs éducatifs et de définir la stratégie éducative pour le patient.
Un retour au patient est réalisé par le médecin la semaine suivant le bilan éducatif au cours d’un entretien individuel (30’).

* Les séances (ateliers, modules), d’éducation thérapeutique:

- Concernant les ateliers collectifs, tous les patients bénéficieront d’un socle commun de 8 ateliers de 60’ chacun comprenant :
-- physiologie : Anatomie, physiologie, la pression artérielle
-- APA : auto surveillance
-- APA : bénéfices de l’AP
-- APA: Recommandations en AP
-- Diététique: le régime méditerranéen
-- Vivre avec : séance réponse aux questions des patients
-- Vivre avec : jeu de l’oie
-- Vivre avec : représentation et émotion vis-à vis de la maladie et des ses traitements

- Les ateliers collectifs spécifiques (60’ chacun) selon la pathologie correspondent à :
-- Pour l’insuffisance coronarienne sans insuffisance cardiaque :
--- Physiopathologie: Connaissances sur la maladie coronarienne
--- Physiopathologie : traitement médicamenteux du coronarien

-- Pour l’insuffisance cardiaque ischémique :
--- Physiopathologie: Connaissances sur la maladie coronarienne
--- Diététique: le régime sans sel
--- Physiopathologie: physiopathologie Insuffisance cardiaque
--- Physiopathologie : traitement médicamenteux du coronarien
--- Physiopathologie: traitement médicamenteux de l’’insuffisant cardiaque

-- Pour l’insuffisance cardiaque non ischémique :
--- Diététique: le régime sans sel
--- Physiopathologie: physiopathologie Insuffisance cardiaque
--- Physiopathologie: traitement médicamenteux de l’’insuffisant cardiaque

- En parallèle des ateliers collectifs il existe des entretiens individuels réalisés par le personnel soignant du SSR (30’) qui répondent à deux grandes catégories :
-- Entretiens en lien avec les différents thèmes des ateliers collectifs
--- L’objectif est de compléter l’éducation thérapeutique des patients quand celle-ci le nécessite en plus des ateliers collectifs. Les raisons sont multiples : difficultés d’acquisition certains patients, objectifs d’ETP à approfondir pour d’autres (par exemple conseil pour l’achat de matériel d’entrainement, principes de fonctionnement du défibrillateur, principes diététiques, sevrage tabagique...)

-- Entretiens sans lien avec les différents thèmes des ateliers collectifs
--- Ces entretiens permettent de compléter le programme d’ETP pour les pathologies moins fréquemment prises en charge au SSR comme le transplanté cardiaque, l’artéritique, le valvulaire…etc. Le contenu de ces entretiens est personnalisé selon la situation. Sans exhaustivité, les thèmes suivants sont régulièrement abordés : gestion du traitement par AVK, surveillance du diabète, prévention de l’endocardite…etc

- En moyenne nous proposons un entretien par semaine pour chaque patient ce qui correspond à 3h au total sur le séjour du patient.

- En synthèse le temps d’ETP (Bilan éducatif + éducation + réévaluation) consacré pour chaque pathologie correspond à :
-- 14h15 pour les autres pathologies (Bilan = 3h15, éducation (ind + collective) = 11h)
-- 16h15 pour l’insuffisance coronarienne sans insuffisance cardiaque (Bilan = 3h15, éducation (ind + collective) = 13h
-- 17h15 pour l’insuffisance cardiaque ischémique (Bilan = 3h15, éducation (ind + collective) = 14h
-- 19h15 pour l’insuffisance cardiaque ischémique (Bilan = 3h15, éducation (ind + collective) = 16h

- L’entourage peut participer au programme d’ETP si le patient donne son accord. Cet entourage est alors vu à l’occasion d’un entretien de famille autour du patient et en présence de l’équipe du SSR. Cette réunion est l’occasion d’aborder la problématique de santé du patient dans son ensemble et de formaliser des objectifs négociés pour la suite. D’autres entretiens individuels (patient + entourage) peuvent être organisés ultérieurement avec chacun des membres de l’équipe si le projet de soins le nécessite (médecin, infirmière, EAPA…etc).
- Il n’y a pas de séance d’ETP de groupe (avec plusieurs patients) intégrant les entourages respectifs des patients afin de conserver la confidentialité des patients.


* L’entretien de synthèse ou de fin de programme

- L’évaluation des patients inclus dans le programme se fait selon les critères suivants :
-- score d’évaluation éducative effectué par le thérapeute (total sur 4)
-- score d’évaluation des objectifs par le patient
-- score de satisfaction du patient
-- critères de santé : qualité de vie (SF36), facteurs de risque cardiovasculaire

- Ces critères sont évalués au début, à l’issue du programme éducatif et à l’occasion du suivi rééducatif à 3 mois, à un an puis annuellement
- A l’issue du séjour en SSR les patients sont revus à 3 mois et à 12 mois et le temps consacré au suivi éducatif est équivalent à 1h30 réparties en 3 entretiens individuels de réévaluation (IDE, APA, Médecin).
- Par ailleurs, les patients sont orientés s’ils le souhaitent, vers des programmes d’ETP du CHU spécifiques de leur pathologie (CDPA, CEPIC…). Ceci permet de compléter les objectifs d’ETP sous une modalité différente de celle proposée durant le séjour du patient en SSR (homogénéité des pathologies, programme concentré sur deux à 3 journées plutôt qu’étalé dans le temps).

* Quelle est l’organisation des sessions sur chaque site ?
- Etant donné cette hétérogénéité des patients entrants au SSR, l’ETP est personnalisée grâce d’une part au choix des ateliers éducatifs collectifs et d’autre part par le suivi individuel éducatif pendant le séjour. Ces programmes sont dispensés par chacun des membres de l’équipe en binôme (Médecin et IDE, Kiné et EAPA). Les ateliers éducatifs collectifs se déroulent sur 60’, les entretiens individuels prennent environ 30’.
- Selon la pathologie présentée par le patient entrant au SSR, le programme éducatif sera donc différent mais comprendra de 13h15 à 18h15 de temps de prise en charge éducative initiale (bilan + éducation) sur les 60h de présence du patient en moyenne au SSR.
- En moyenne, 250 patients sont pris en charge tous les ans.

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

Education thérapeutique

* SSR cardiovasculaire du CHU de Toulouse-Rangueil
- Une salle de réunion est réservée pour les séances au sein du SSR cardiovasculaire du CHU de Toulouse-Rangueil

* Comment connaitre le calendrier des prochaines séances ?
- n° tél 05 61 32 36 68
- mail : readapt@chu-toulouse.fr

* Comment prendre rendez-vous ? avec n° tél et mail
--> Attention, le programme ne concerne que les patients admissibles en SSR cardiovasculaire.

Départemental

Toulouse

Haute-Garonne