Maison GOUDOULI

Précarité

* Objectifs
- Dispenser des soins de nature préventive, curative ou palliative, visant à promouvoir, maintenir et restaurer la santé
- Contribuer à l'éducation à la santé et à l'accompagnement des personnes ou des groupes dans leur parcours de soins en lien avec leur projet de vie
- Intervenir dans le cadre d'une équipe pluri-professionnelle, dans des structures et à domicile, de manière autonome et en collaboration

* Mise en œuvre du programme en 3 actions
1- Soutenir l’équipe et les résidents dans l’organisation des soins
- Pour un accompagnement bien élaboré, l'instauration d'une réunion de suivi de chaque résident permet d'énoncer et de traiter les situations dans leur globalité (problèmes, cause, actions, résultats attendus, conséquences, réajustement...)
- L'objectif est que le résident soit accompagné au mieux pour être acteur de sa vie
- Ces réunions de suivi sont programmées tous les 3 mois en complément des transmissions quotidiennes de 1h
- Les transmissions quotidiennes ont été structurées par l'infirmière en 2 temps: 45 min sur les aspects psycho-sociaux et 15 min dédiées aux informations médicales. Ce temps avec les co-référent facilite l'organisation et la planification des RDV médicaux...
- La reprise du suivi médical, notamment les soins dispensés par les spécialistes, nécessite une programmation et une organisation des rendez-vous.
- L'infirmière a alors créé et proposé à l'équipe un outil de prise de RDV simple d'utilisation
- A ce jour, cet outil est exploité par tous les membres de l'équipe après un temps de formation et d'appropriation
- Une fois les RDV planifiés, le VSL partenaire (91% des transport commandés honorés par les résidents) sollicité si besoin, l'infirmière ou un accompagnant social muni du dossier médical est
mis à disposition pour accompagner le résident en consultation. Le résident est rassuré et ce dispositif facilite la communication et le lien avec le généraliste ou le spécialiste
- L'organisation mise en place par l'infirmière a permis l'augmentation du nombre de RDV honorés (24 en 2020 et 44 (soit 93.6%) en 2021 pour le médecin traitant, 73.8 % des RDV honorés chez
les spécialistes en 2021, 50 % des RDV honorés chez le dentiste en 2021, 82.3 % des RDV honorés chez le podologue en 2021, 92.3 % des RDV honorés chez le kinésithérapeute en 2021)
- Pour une meilleure confidentialité l’infirmière a le projet d'informatiser l’outil créé et les dossiers médico-sociaux à la maison Goudouli
- Une relation de confiance s'étant instaurée entre les médecins traitants et l'infirmière, celle-ci est devenue l'interlocutrice privilégiée des professionnels, ce qui facilite la prise en charge des résidents
- Lors des situations d'urgence, les médecins dispensent des prescriptions orales par téléphone à l'infirmière. Ce qui permet une prise en charge immédiate sans avoir recours au SAMU
- Les orientations chez les spécialistes ne nécessitent pas un passage aux urgences mais un simple courrier du médecin traitant
- Cette collaboration contribue à diminuer la surcharge des services d'urgences

2- Accompagner les habitants au quotidien dans le respect de “leurs choix de vie” tout en assurant leur bien-être et leur sécurité
- Le confinement, le déménagement dans les locaux rénovés, les nombreux nouveaux arrivants et le décès d'un habitant ont complexifié la prise en charge des résidents de la maison Goudouli
- La reprise des supervisions dispensées par un psychiatre pour l'équipe est devenue urgente. 6 réunions de supervision ont été planifiées en 2021
- Le taux de participation des accueillants sociaux à ces réunions est de 54.4% et le taux de réajustement de la pratique professionnelle est 50%
- L’instauration d'une autre instance au service de l'équipe tel qu'un groupe d'analyse professionnel en complément des supervisions pourrait peut-être aider l'équipe sur sa pratique professionnelle et la gestion des émotions
- L'intervention de 2 aides à domicile auprès de 2 résidents constitue un soutien à l'équipe. Elles contribuent au maintien du lien social des bénéficiaires. L'infirmière envisage de proposer et
mettre en place ce service aux résidents ayant des droits, pour les années suivantes
- Les soins d'hygiène, de nursing, de confort est une des missions majeures des accompagnants
- L'arrivée au mois de Novembre d'un personnel compétent et diplômé en Aide médico-sociale a permis une meilleure prise en charge quotidienne et régulière des soins de nursing. Nombreux
résidents ont exprimé leur satisfaction. Cette différence évidente sur la prise en charge constatée fait apparaître que la formation continue des accompagnants sur différents domaines reste
indispensable (hygiène, addictologie, précarité, humanitude, bien-être, soin, relation d'aide, accompagnement...)
- Des formations d'accompagnement régulière sur le lieu de travail paraissent mieux adaptées pour la majorité des accompagnants réticents à une reprise d'études ou à une VAE
- Les activités thérapeutiques (jeux de société, ateliers cuisines, sorties culturelles…) qui aident au réinvestissement de la vie sociale (estime de soi, bien-être, autonomie, socialisation...) sont
satisfaisantes. L'infirmière envisage de créer un outil d'évaluation pour chaque activité

3- Accompagner les résidents en fin de vie
- La gestion de fin de vie des résidents a été une réussite
- L'investissement de la totalité de l'équipe, les instances de discussion, la restitution à l'équipe des formations reçues et l'aide de l'HAD pour la gestion de la douleur ont permis de respecter le
choix du défunt
- Cependant la pandémie du Covid-19 et le confinement ont été un frein à la prise de contact avec les structures spécialisées dans les soins palliatifs

2021

2021

12 mois (janvier - décembre 2021)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Personnes en difficulté socio-économique

Education pour la santé, Coordination locale, Travail en réseau, Prise en charge sociale, Prise en charge médicale, Accueil, écoute, orientation

* Indicateurs quantitatifs
1- Soutenir l’équipe et les résidents dans l’organisation des soins
- Nombre de bénéficiaires : 23 résidents ainsi que l’ensemble des salariés et des intervenants extérieurs

- Suivi médical et paramédical des résidents :
-- 216 RDV chez les spécialistes (73.8% RDV chez les spécialistes honorés (160 RDV) ; 26.2% RDV chez les spécialistes non honorés)
-- 91% des transport commandés en VSL honorés par les résidents

- Fréquence des recours à la médecine de ville
-- 93.6% des RDV honorés chez le médecin traitant
-- 73.8% des RDV honorés chez les spécialistes
-- 50.0% des RDV honorés chez le dentiste
-- 82.3% des RDV honorés chez le podologue
-- 92.3% des RDV honorés chez le kinésithérapeute

2- Accompagner les habitants au quotidien dans le respect de “leurs choix de vie” tout en assurant leur bien-être et leur sécurité
- Nombre de bénéficiaires : 23 résidents ainsi que l’ensemble des salariés et des intervenants extérieurs
- 50 % des accompagnants sociaux réajustent leur pratique professionnelle
- 54.4 % du taux de participation des accompagnants sociaux
- Interventions des aides à domicile 2 fois par semaines hors vacances scolaires
- Nombre d’accompagnements réalisées annuels sur les besoins en service à la personnes :
-- 8 bénéficiaires pour 230 aides à la toilette
-- 12 bénéficiaires pour 624 Aides à l’entretien du domicile
-- 6 bénéficiaires pour 16 Soins des mains et des pieds

3- Accompagner les résidents en fin de vie
- Prise en charge palliative par l’HAD : Nombre de passage de l’HAD 56 (3 passages de l’HAD/jours)

A domicile, Etablissements et services sociaux et/ou médico-sociaux pour personnes en difficultés socio-économiques

72 allées des demoiselles, 31400 Toulouse

Communal

Toulouse

PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité, VIOLENCES - Plan violences et santé

CPOM sur 3 ans (2020 -2022)