Éducation thérapeutique pour les patients diabétiques de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

La prévalence moyenne du diabète de type 2 (DT2) sur le territoire des Bouches du Rhône sud est de 4.6%. Le DT2 est la 2ème maladie chronique en termes d'admission au régime ALD dans la région. 41% des personnes traitées pour DT2 sont atteintes de complications. Des programmes d'ETP sont donc nécessaires en prévention primaire, secondaire et tertiaire afin de diminuer au long court l'apparition et l'aggravation de ces complications aux conséquences désastreuses pour le patient et représentant un enjeu majeur en santé publique.
La prise en charge des patients DT2 est principalement réalisée en ville par des soignants libéraux en lien avec les structures hospitalières privées ou public. Ainsi, le programme d'ETP mis en place depuis 7 ans par le réseau Marseille Diabète et réalisé par les soignants libéraux prenant en charge ces patients.

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie; l'équilibre alimentaire et glycémique, le mode de vie et l'estime de soi
- Prévenir les complications des patients souffrant de diabète de type 2

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient d'atteindre des compétences d'auto-traitement, d'auto-soins et d'auto-vigilance
- Connaître le diabète et son traitement
- Connaître les complications liées au déséquilibre glycémique chronique, leurs préventions (podologique, diététique, activité physique, examens de surveillance médicaux et paramédicaux)
- Connaître l'équilibre alimentaire
- Maîtriser l'auto-surveillance glycémique et l'auto-injection d'insuline
- Préparer une alimentation équilibrée
- Reconnaître une hypoglycémie et savoir la corriger
- Pratiquer une activité physique adaptée
- Choisir un chaussage adapté
- Savoir expliquer sa maladie à ses proches
- Savoir comment réagir en société
- Savoir vivre avec son diabète

* Inclusion du patient
- Patient adulte souffrant de diabète de type 2

* Diagnostic éducatif
- Thématiques abordées
. Représentations et perceptions de santé
. Vécu de la maladie, qualité de vie
. Contexte de vie et soutien social
. Comportements, conduites à « risque »
. Repérage des signaux d’alerte
. Projets du patients, compétences d’auto soins, compétences psycho sociale acquises et à développer
- Elaboration du contrat d'éducation incluant les objectifs pédagogiques du patient et son programme personnalisé

* Déroulement du programme
- 30 ateliers collectifs proposés aux patients
- Lieux de déroulement des ateliers (maison de santé, dans les antennes de la structure, au domicile du patient ou chez son professionnel de santé ou encore en visioconférence pour certains ateliers au besoin )
- Bilan et ateliers individuels proposés en cas de besoins

ATELIER COLLECTIF 1 : "Astuces pour cuisiner plus léger"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Reconnaître les aliments riches en graisse et en sucre
. Adapter les matières grasses selon la cuisson ou à cru
. Adapter ses propres recettes en les allégeant si nécessaire
. Utiliser les épices et les aromates

ATELIER COLLECTIF 2 : "Atelier cuisine"
- Animé par un diététicien
- Durée 4 heures
- Compétences visées
. Utiliser les différentes techniques de cuisson
. Utiliser les fruits et légumes de saison
. Découvrir des aliments de substitution
. Créer des recettes de saisons
. Prendre confiance socialement

ATELIER COLLECTIF 3 : "Bien manger à petits prix"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Utiliser les fruits et légumes de saison
. Choisir les parties de viande et les poissons les moins chères
. Comprendre l'intérêt des conserves et surgelés
. Accommoder les restes

ATELIER COLLECTIF 4 : "Choisir des chaussures, premiers soins pour ses pieds"
- Animé par un podologue et un infirmier
- Durée : 2 heures
- Compétences visées
. Comprendre la neuropathie et l’artériopathie
. Choisir des chaussures en fonction de ses pieds
. Se laver les pieds et s’hydrater en prenant certaines précautions
. Reconnaitre le mono filament et réaliser l’examen 1 fois/an
. Savoir quoi faire en cas de plaie
. Trouver des personnes ressources

ATELIER COLLECTIF 5 : "Comment lire les étiquettes de produits alimentaires?"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Connaître le vocabulaire utilisé sur les étiquettes (glucides, lipides, protides, allégé en sucre...)
. Reconnaître les glucides complexes et simples
. Choisir les aliments moins gras et sucrés lors des courses

ATELIER COLLECTIF 6 : "Composer mes repas de fête"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Gérer la prise d'alcool
. Gérer les restes
. Reconnaître les féculents utilisés pendant les fêtes
. Reconnaître et faire face à une hypoglycémie

ATELIER COLLECTIF 7 : "Composer mes repas en été"
- Par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Utiliser les fruits et légumes de saison
. Gérer les sorties et les invitations
. Composer une salade et sandwich équilibrés
. Choisir les boissons adaptées

ATELIER COLLECTIF 8 : "Composer un repas équilibrée grâce à des aliments factices"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Connaitre les catégories d'aliments
. Composer un repas avec les 3 composantes
. Adapter son alimentation selon son activité physique
. Gérer les sorties et les invitations
. Trouver des personnes ressources

ATELIER COLLECTIF 9 : "Le diabète et les troubles sexuels"
- Animé par le médecin endocrino-sexologue et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Faire le lien entre l'HBA1C et les complications des troubles sexuels
. Connaître les spécialistes des troubles sexuels ou personnes ressources
. Reconnaître les symptômes et les traitements
. Comprendre les traitements

ATELIER COLLECTIF 10 : "Comprendre les résultats de ma prise de sang et des analyses d’urines"
- Animé par un infirmier et une diététicienne
-Durée 2 heures
- Compétences visées
. Connaître les analyses sanguines et urinaires qui permettent de surveiller le diabète, le cholestérol et les triglycérides
. Connaître leur fréquence
. Savoir s’il faut il être à jeun pour faire cet examen
. Faire le lien avec les éléments qui vont modifier les résultats de ces examens
. Reconnaître l’intérêt de l’activité physique et l’alimentation comme facteur pouvant modifier les résultats

ATELIER collectif 11 : "Connaissez-vous vraiment les lipides (graisses) ?"
- Par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Reconnaître les acides gras saturés et insaturés
. Utiliser les bonnes matières grasses pour la cuisson et pour les assaisonnements
. Choisir les aliments contenant moins de graisse saturée
. Alléger sa consommation en graisse

ATELIER COLLECTIF 12 : "Conseils pour faire ses courses"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Utiliser les fruits et légumes de saison
. Préparer sa liste de courses
. Connaître les atouts des marchés
. Choisir le moment pour faire ses courses

ATELIER COLLECTIF 13 : "Établir mon menu et idées de recettes"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Utiliser les fruits et légumes de saison
. Préparer sa liste de courses
. Connaitre les catégories d'aliments
. Composer un repas avec les trois composantes
. Adapter son menu à son activité physique

ATELIER COLLECTIF 14 : "Hypertension, cholestérol, diabète, quel lien et que puis-je manger ?"
- Animé par un endocrinologue et un diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Connaitre le mode de fonctionnement de l’hypertension, cholestérol et diabète
. Reconnaître les aliments riches en cholestérol et en sel
. Confectionner des repas en fonction des différentes pathologies

ATELIER COLLECTIF 15 : Je gère mon poids"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées
. Repérer les frustrations et les mécanismes que je mets en place
. Repérer dans une même catégorie les aliments plus équilibrés
. Utiliser les épices et les aromates
. Gérer les extras sur la semaine
. Comprendre l'intérêt de l'activité physique
. Trouver des personnes ressources

ATELIER COLLECTIF 16 : "Les nouveaux traitements du diabète"
- Animé par un endocrinologue et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Connaitre le mécanisme de l’insulinorésistance et de l’insulinopénie
. Comprendre le mode d’action de son propre médicament sur sa maladie
. Savoir se "re-sucrer" correctement lors d'une hypoglycémie

ATELIER COLLECTIF 17 : "Mes yeux et le diabète"
- Animé par un ophtalmologue et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Faire le lien entre HBA1C et complications de l'œil
. Connaître la fréquence des examens concernant l'œil
. Connaitre les examens de l'œil

ATELIER COLLECTIF 18 : "Quel est le fonctionnement du diabète? "
- Animé par un endocrinologue et un diététicien ou un infirmier ou un podologue
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Connaitre le mécanisme de l’insulinorésistance et de l’insulinopénie
. Savoir expliquer à son entourage le diabète avec ses propres mots
- Analyser son résultat d’HBA1C

ATELIER COLLECTIF 19 : "Quels examens utiles lorsqu'on est diabétique"
- Animé par un endocrinologue et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Comprendre le lien entre les examens utiles et les complications
. Connaître la fréquence des examens
. Faire le lien entre HBA1C et complications

ATELIER COLLECTIF 20 : "Quels sont les droits de la personne diabétique?"
- Animé par l'Association Française des Diabétiques et un infirmier ou un diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Comprendre la réglementation sur le permis de conduire
. Comprendre la réglementation sur les prêts bancaires et des mutuelles
. Comprendre le rôle des associations de patients

ATELIER COLLECTIF 21 : "Questions-réponses autour de l'alimentation"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée : 2 heures
- Compétences visées
. Poser des questions sur sa vie avec le diabète et l’alimentation
. Trouver des solutions aux questions qu’on se pose

ATELIER COLLECTIF 22 : "Questions-réponses autour du diabète"
-Animé par un endocrinologue et un diététicien
- Durée : 2 heures
- Compétences visées
. Poser des questions sur sa vie avec le diabète (alimentation, traitements, complications,…)
. Trouver des solutions aux questions qu’on se pose

ATELIER COLLECTIF 23 : "Relaxation dynamique"
- Animé par un sophrologue
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Se mettre en position relaxation face à des situations stressantes de la vie
. Apprendre à se relaxer
. Apprendre à respirer

ATELIER COLLECTIF 24 : "Repérer les graisses et les sucres dans mon alimentation"
- Animé par un infirmer et une diététicienne
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Reconnaitre et classer les produits gras et/ou sucrés
. Repérer les graisses et sucres et cachées dans son alimentation
. Comprendre l'intérêt des sucres lents et graisses insaturées

ATELIER COLLECTIF 25 : "Tout sur les produits light et les édulcorants"
- Animé par une infirmière et une diététicienne
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Citer les différents édulcorants et leur origine
. Comprendre les allégations sur les étiquettes (type allégé en sucre, sans sucre ajouté...)
. Analyser le type de glucide sur les étiquettes alimentaires
. Connaitre les quantités d'édulcorant à utiliser

ATELIER COLLECTIF 26 : "Quelle alimentation lorsque l'on est diabétique"
- Animé par un diététicien et un infirmier ou un podologue
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Citer les différents groupes d'aliments
. Classer les aliments dans leurs groupes
. Indiquer les spécificités nutritionnelles de chaque groupe (recommandations, fréquence de consommation)
. Indiquer les spécificités nutritionnelles pour les patients diabétiques de type 2
. Trouver des personnes ressources

ATELIER COLLECTIF 27 : "Mangez, bougez lorsqu'on est diabétique"
- Animé par l'éducateur médico sportif et le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Classer les aliments dans leurs groupes
. Indiquer les spécificités nutritionnelles pour les patients diabétiques de type 2
. Adapter son alimentation à son activité physique
. Trouver des personnes ressources

ATELIER COLLECTIF 28 : "Vivre avec un diabète"
- Animé par l'infirmier et le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Exprimer ses sentiments à l'annonce du diabète
. Repérer des obstacles au quotidien avec la maladie
. Savoir quelle place doit prendre la maladie sans sa vie
. Trouver des solutions à ses obstacles
. Trouver des personnes ressources

ATELIER COLLECTIF 29 : "Je bouge pour faire baisser ma glycémie"
- Animé par un endocrinologue et un éducateur médico-sportif
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Savoir ce qu’est l’activité physique et l’identifier comme traitement du diabète
. Connaitre les activités physiques possibles (Activités de la vie quotidienne et Activités Physiques et Sportives)
. Identifier les paramètres de l’activité physique « idéale »
. Comprendre ce qu’est une hypoglycémie et ses principales causes de survenue
. Savoir comment diminuer le risque d’hypoglycémies en cas de reprise d’activité physique
. Lever les freins psychologiques de l’activité physique
-Etre en mesure de formuler soi-même un ou plusieurs mini-objectifs de reprise d’activité physique sur du court terme

ATELIER COLLECTIF 30 : "Atelier de gymnastique douce"
- Animé par l'éducateur médico-sportif et un infirmier ou diététicien ou un podologue
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Etre en capacité de reprendre une activité physique
. Savoir en pratique définir et repérer son intensité maximale
. Savoir gérer un essoufflement
. Savoir s’alimenter lors de l’activité
. Savoir anticiper et gérer une hypoglycémie en cas d’activité physique
. Savoir se chausser pour faire de l’activité physique,
. Savoir comment régir face à une lésion du pied apparue suite à une activité physique (mauvais chaussage, conduite à tenir si plaie etc..)
. Lever des freins à la poursuite de l’activité

* Suivi à la fin des séances
- Une journée à distance
- Contenu : Circuit-training adapté, buffet éducatif, Groupe de parole
- Évaluation individuelle proposée à la fin du programme ou au maximum un an après le diagnostic éducatif

* Coordination
- Coordination générale garantie par la plateforme ETP pour assurer la transversalité
. Formation de l'ensemble des intervenants
. Accompagnement logistique : établissement du calendrier des ateliers, répartition des consultations individuelles, mise à disposition des outils d’éducation ou d’aide à la création d’outils personnalisés
. Appui des professionnels : prise de RDV, réunion avec les autres intervenants, relecture des diagnostics éducatifs, liens avec les autres professionnels, conseil sur le suivi du parcours, évaluation
. Organisation du conseil scientifique
- Dossier patient partagé du patient sur la forme Terco ROR PACA comprenant le dossier médical informatisé partagé par tous les intervenants de la prise en charge, bilan éducatif partagé, ateliers réalisés, comptes rendus des séances individuelles, plan personnalisé de santé, coordonnées autour du soignant
- Courriers au médecin traitant et appel téléphonique à l'entrée du patient dans le programme et lors de sa sortie et notification suite au bilan éducatif
- Envoi d'un relevé aux médecins une fois par semestre des patients qu'il suit et pris en charge dans le programme ETP
- Suivi de déroulé de programme et suivi motivationnel en cas de rupture de parcours

* Éthique et confidentialité
- Site internet des "professionnels" accessible uniquement aux professionnels de santé membres du réseau
- Le patient désigne lui-même les professionnels pouvant accéder à son dossier partagé
- Coordination peut avoir accès au dossier partagé à des fins d'évaluation statistique (extraction anonyme des données)
- Charte du réseau signée par l'ensemble des professionnels de santé adhérents
- Note d'information accompagnant le consentement éclairé du patient signé au moment de son inclusion
- Déclaration CNIL et RGPD effectué

Equipe ETP : diététicien, podologue, infirmier, endocrinologue, endocrino-sexologue, ophtalmologue, sophrologue, éducateur médico-sportif, Association Française des Diabétiques (AFD)

2022

2026

4 ans, mai 2022 à mai 2026

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

400 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Outil créé à base d’affiches réalisées par les patients avec des photos d’aliments

Diagnostic éducatif, dossier Patient Partagé (DPP) ; Packaging produits de commerce ; Epices et aromates ; Recettes ; Aliments factices ; Fruits et légumes de saison ; Etiquettes de produits ; Photos ou images ; Pyramide des aliments ; Semainiers, Posters des parties du corps humain ; Modèles anatomiques ; Cartes conceptuelles ; Boîte de médicaments ; Chaussures déformées ; Matériel de pédicure ; Crèmes d'hydratation ; Coricides ; Mono filament ; Echantillon texture ; Affiches ; Outil bonhomme et bienfaits de l'activité physique adaptée ; Jeux cartes sentiments ; Musique relaxante ; jeux de cartes ; paperboard ; papiers ; stylos ; carnets d'autosurveillance ; auto piqueurs ;

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Local d’association, Autre

Dans les antennes de DAC13Sud, au domicile des patients, au cabinet des praticiens libéraux impliqués dans le programme

Territorial, Communal

Belcodène, Saint-Savournin, Saint-Zacharie, La Bouilladisse, Peypin, Auriol, Cadolive, La Destrousse, Roquevaire, Plan-d'Aups-Sainte-Baume

Aix-en-Provence, Aubagne La Ciotat, Marseille

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques