Retour à domicile après une hospitalisation
2013
Action chaînée avec : Contrat Local de Santé (CLS) Nord Dordogne - projet local - 2015
Porteur de l'action : Centre hospitalier Nontron (CH Nontron), Etablissement de santé
1 Place de l'Église , 24300 Nontron
05 53 60 88 00
Thème
Politique de santé
Contexte
La sortie d’hospitalisation est toujours un moment très délicat en termes de préservation de l’autonomie, en raison des efforts d’adaptation et de réorganisation de la vie quotidienne qu’elle nécessite. Les difficultés rencontrées lors du retour à domicile peuvent entraîner une aggravation de l’état de santé, une nouvelle hospitalisation ou l’entrée en maison de retraite. Pour ces raisons, l’hospitalisation est parfois prolongée pour des raisons purement sociales et non médicales, malgré les risques qu’elle peut elle-même comporter (perte des repères, retentissement sur l’état psychologique, la nutrition et l’autonomie, maladies nosocomiales…).
Objectif de l'action
*Objectif général :
-Faciliter le retour de la personne dépendante à son domicile suite à une hospitalisation
*Objectifs opérationnels :
-Réduire les dysfonctionnements
-Limiter le manque de fluidité des structures d'accueil
-Eviter les réhospitalisations impromptues
-Faciliter le retour de la personne dépendante à son domicile suite à une hospitalisation
*Objectifs opérationnels :
-Réduire les dysfonctionnements
-Limiter le manque de fluidité des structures d'accueil
-Eviter les réhospitalisations impromptues
Description
-Organisation de réunions avec les acteurs locaux pour préparer le retour à domicile des personnes âgées dépendantes après hospitalisation
-Mise en place d'un maillage avec les différents acteurs (institutionnels et de terrain)
-Moyens engagés : conventions en lien avec la Conférence de Territoire de la Dordogne
-Mise en place d'un maillage avec les différents acteurs (institutionnels et de terrain)
-Moyens engagés : conventions en lien avec la Conférence de Territoire de la Dordogne
Partenaire de l'action
-Les hôpitaux locaux de : Nontron, Excideuil, de la Clinique de Brantôme
-Le service personnes âgées "maintien à domicile" du Conseil Départemental
-Les professionnels de santé : pharmaciens, praticiens hospitaliers, les infirmières, les kinésithérapeutes
-Les institutions : DDSP (assistantes sociales du territoire)
-Les établissements : EHPAD
-Les structures du maintien à domicile : CLIC, CIAS, CCAS, SSIAD, Réseau PALLIA 24
-Le service personnes âgées "maintien à domicile" du Conseil Départemental
-Les professionnels de santé : pharmaciens, praticiens hospitaliers, les infirmières, les kinésithérapeutes
-Les institutions : DDSP (assistantes sociales du territoire)
-Les établissements : EHPAD
-Les structures du maintien à domicile : CLIC, CIAS, CCAS, SSIAD, Réseau PALLIA 24
Année de début de réalisation
2013
Année de fin de réalisation
2016
Durée
3 ans
Fréquence
Suivie
Public
Personnes de plus de 55 ans
Type d'action
Coordination locale, Prise en charge médicale
Outils et supports créés :
-Outil de suivi du parcours de santé de la personne -Outil de coordination des acteurs du maintien à domicile (lien entre le sanitaire et le médico-social) -Outil de coordination entre les hôpitaux locaux et la médecine libérale
Outils et supports utilisés :
Concept de personne de confiance
Evaluation de l'action
Indicateurs qualitatifs
-Implication des médecins libéraux et praticiens hospitaliers
-Mise en place du dossier d'admission en EHPAD selon le décret et l'Arrêté d'Avril 2012
Indicateurs quantitatifs
-Diminution du nombre de réhospitalisations rapides
-Implication des médecins libéraux et praticiens hospitaliers
-Mise en place du dossier d'admission en EHPAD selon le décret et l'Arrêté d'Avril 2012
Indicateurs quantitatifs
-Diminution du nombre de réhospitalisations rapides
Secteur d'activité
Etablissement de santé, Médecine de ville - ambulatoire, Etablissement - service médico-social, Domicile
Niveau géographique
Territorial
Niveau territorial de santé
Nord Dordogne
Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)
Observation
Fiche liaison ville-hôpital finalisée (expérimentation 1er semestre 2015)