Mission France Bordeaux - CASO

Précarité

* Médecins du Monde s'est doté d'un Observatoire de l'accès aux soins d'une part pour mesurer l'effectivité de ses dispositifs et d'autre part pour témoigner des conditions d'accès aux soins des personnes en situation de précarité en France.

* Ainsi, le CASO de Bordeaux a mis en place une collecte de données informatisées depuis 2000, constituant un recueil de données médico-sociales, qui permet l'analyse des conditions de vie, des droits et l'état de santé des patients accueillis dans le CASO. L'analyse de ces données nous permet d'adapter nos actions aux réels besoins des populations précaires, faisant un lien essentiel avec les professionnels et organismes de santé du droit commun.

* Les 2000 personnes qui ont été reçues au CASO en 2014 déclarent avoir été confrontées à des obstacles d'accès aux soins. Les causes principales évoquées sont liées à une méconnaissance des droits et structures, à la barrière de la langue, à des difficultés administratives (et/ou procédures abusives de la CPAM), au fait qu'ils n'ont aucun droit possible (condition de résidence de 3 mois à remplir pour déposer un dossier de demande, et 39,1% des personnes sont en France depuis moins de 3 mois lors de leur première consultations au CASO), et enfin à des difficultés financières. Parmi les patients qui relevaient d'un dispositif,seuls 8% ont des droits ouverts à l'AME, 7,6% à la CMU et/ou CMUC. Ces obstacles entraînent un retard de recours aux soins, ce qui a des conséquences importantes sur l'état de santé des personnes.

* Le projet Centre d'accueil, de soins et d'orientation- CASO de Bordeaux s’inscrit dans le PRAPS Aquitaine 2012-2016. Confrontées aux inégalités dans l’accès aux soins et aux droits des personnes, les équipes de la Mission France Centre d’Accueil de Soins et d’Orientation (CASO) développent des actions auprès des plus démunis visant à agir en complémentarité des dispositifs existants dans l’agglomération bordelaise afin de favoriser un meilleur accès aux structures de soins et de prévention et de soutenir le retour ou l’inscription dans le droit commun (« passerelle »), tout en tenant compte de la complexité de l’évolution de l’environnement politique, juridique et médico-social. Opérationnellement, le déploiement d’équipes médico-psycho-sociales vise à assurer un échange transdisciplinaire avec les personnes en situation de précarité.

* Objectif général du projet Centre d'accueil est de favoriser l'accès aux soins et aux droits des personnes en situation de précarité, exclues du système de soins à Bordeaux et dans Bordeaux Métropole.

* Les objectifs spécifiques sont les suivants:
-Favoriser l'accès aux droits des personnes se présentant au CASO, notamment par des consultations sociales et soutien à l'obtention de l'AME.
-les orientant/ accompagnant vers des structures permettant une prise en charge complexe pérenne.
-Développer une culture de prévention en faveur des personnes, en les rendant actrices de leur santé.
-Témoigner de l'état de santé des personnes en situation de précarité et de leurs difficultés d'accès aux soins. Plaidoyer pour un meilleur accès aux soins de santé et réduire les inégalités d'accès aux soins.

* Cette action a pour but de Permettre l'accès aux droits par l'accueil et l'organisation d'entretiens sociaux. La quasi-totalité des acteurs du CASO sont des bénévoles puisque l'on compte 2 salariés (équivalent 1.6 TP) pour 120 bénévoles.
A tous les stades de l'accueil du CASO, l'écoute est privilégiée. L'accueil repose sur une équipe de 30 accueillants bénévoles.
-Ainsi, près de 70% des consultations se font à l'aide de traduction, en grande majorité par téléphone grâce à ISM interprétariat.
En 2014, 522 consultations sociales et 1548 entretiens avec un accueillant social ont été conduits. Ceux-ci permettent de comprendre la situation sociale des personnes et de les orienter au mieux dans les structures de droit commun les mieux adaptées. 30 accueillants bénévoles et l'assistante sociale salariée sont principalement en charge de la mise en œuvre de cette activité.
Toutes les personnes souhaitant consulter au CASO ou bénéficier d'un accompagnement pour l'ouverture de leurs droits sont reçues individuellement pour un entretien social permettant de clarifier la demande. Lorsqu'un accueillant identifie une situation sociale ou juridique complexe, il doit orienter la personne vers la travailleuse sociale qui mènera un entretien complémentaire pour une orientation plus approfondie.
Le Centre d'Accueil de Soins et d'Orientation a subi une réorganisation de ses modalités d'accueil en 2012. Afin de gérer au mieux la file active qui ne cessait d'augmenter, l'accueil a été découpé en trois phases :
Le pré-accueil, poste idéalement tenu par un accueillant et un soignant : il s'agit du premier contact avec le centre, ayant pour but de « dégrossir » les demandes. L'accueil étant inconditionnel au CASO, les bénévoles ont pour mission d'orienter au mieux, en interne ou en externe, et d'informer chaque personne se présentant au centre.
L'accueil, poste tenu par un bénévole accueillant ou infirmier : il s'agit du lieu névralgique du CASO, l'organisation de la matinée dépendant de la bonne gestion du flux des consultations. C'est à ce moment-là que la demande de la personne est comprise, et que sa situation et ses besoins sont analysés afin d'affiner l'orientation.
Le bureau social, idéalement occupé par deux accueillants afin de pouvoir répondre à toutes les demandes sociales: il s'agit du lieu où la situation des patients est approfondie, lors des échanges pour le remplissage du dossier social. Les informations pour l'aide médicale d'état (AME) y sont données plus précisément, les bénévoles aident également au remplissage du dossier de demande d'AME, et réalisent des orientations diverses : vers les associations caritatives pour l'aide alimentaire et le vestiaire, vers les CCAS et les associations pour la domiciliation, vers le 115 pour l'hébergement d'urgence, vers les accueils de jour pour se restaurer et accéder aux services d'hygiène (douche et lave-linge), vers des cours de Français, etc.
Au vu de l'augmentation des demandes sociales comme motif de venue au CASO et dans un souci de qualité, l'Assistante Sociale (AS) s'est attelée à la création de nouveaux outils d'orientation plus adaptés au public, et plus simples, plus clairs et plus fonctionnels pour les bénévoles.
Ces nouveaux outils ont pour but de mieux répondre aux besoins des bénévoles (aussi biens médicaux que non médicaux), de simplifier leurs tâches, faciliter leur compréhension des partenaires et des lois, les sécuriser dans leur rôle, les rendant ainsi plus professionnels et plus autonomes.
Il a été également nécessaire de repenser les formations dispensées aux bénévoles, et ainsi mettre en place des formations de base, par postes et non plus par thèmes. L'effort mis en 2014 sur la formation des bénévoles des pôles de l'accueil sera encore renforcé afin d'assurer une orientation de qualité et une information pertinente sur les droits des personnes reçues.

* En 2014, le fossé entre droits théoriques et droits effectifs s'est encore creusé parmi les patients consultés. L'aide médicale dÉtat (AME) est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d'un accès aux soins, sous réserve de remplir certaines conditions de résidence et de ressources. En 2014, 200 demandes d'AME ont été réalisées et déposées au CASO (d'autres demandes ont été montées au centre mais déposées dans un des accueils de la CPAM).
Une fiche de liaison est désormais remplie par la CPAM et remise à MdM a permis d’améliorer la situation, ainsi qu’un récépissé de dépôt de dossier est maintenant systématiquement remis aux personnes déposant leur dossier AME.
Le partenariat avec la CPAM est maintenu : les deux permanences hebdomadaires d'agents d'accueil ont toujours lieu au CASO, afin de faciliter le dépôt de la première demande d'AME (les renouvellements et les dossiers de CMU-CMUC sont à déposer directement dans les antennes CPAM).
-Les patients que nous avons renseignés sur l'AME ou avec qui nous avons constituées les demandes, sont invités à venir déposer eux-mêmes leur dossier : cela a pour but d'autonomiser les personnes dans leurs démarches administratives, et d'obtenir une attestation de dépôt.
Une action de régularisation pour soins a été remise en place depuis 2012. L'équipe se constitue de trois médecins, d'une psychologue et d'une assistante sociale. En 2013, 80 personnes ont pu être accompagnées dans le cadre d'une régularisation pour soins : 22 femmes et 58 hommes. En moyenne, 1 à 6 consultations sont nécessaires pour constituer un dossier auprès de la préfecture et l'Agence Régionale de Santé (ARS). Les principales affections rencontrées sont les problèmes psycho-sociaux, les affections cardiaques, les pathologies cancéreuses, les diabètes insulinodépendants, et les problèmes neurologiques complexes. Le taux d'acceptation des dossiers présentés par MdM n'est pas connu car confidentiel, mais ils ont été qualifiés de bonne qualité.
-Les personnes se présentant au CASO sont en grande difficulté sociale. Le CASO réserve donc une enveloppe budgétaire (très restreinte) pour pouvoir proposer des aides diverses. Sont aussi proposées des aides matérielles exceptionnelles.
Les aides financières : L'AME ne prenant pas en charge tout ce qui est appareillage, les aides concernent principalement l’achat de lunettes, mais nous avons également participé au financement de prothèses dentaires.
Sauf rares exceptions, nous mettons systématiquement à contribution l'usager, même pour des sommes symboliques.

* Cette action a également de Permettre l'accès aux soins par des consultations médicales, psychologiques, dentaires, ophtalmologiques et sage-femmes et de cette manière Assurer des consultations de médecine générale
L’objectif même du CASO est d’agir en tant que passerelle vers le droit, et donc de ne pas suivre les personnes sur la durée. Le nombre moyen de passages par personne en 2014 était de 2.59. Ce chiffre montre que le CASO ne fidélise pas les patients, sauf dans le cas des consultations psychiatriques et psychologiques. En effet, quand une relation psychologue/psychiatre et patient s’est établie, le médecin seul déterminera, en fonction de l’état du patient, s’il peut l’envoyer et l’accompagner dans le droit commun.
-Au total, 5 410 consultations médicales ont été effectuées au cours de l'année 2014, dont 2 660 consultations de médecine générale et 744 actes infirmiers.
A cela viennent s'ajouter les consultations réalisées aux Relais du Cœur, où un médecin MdM tient une permanence tous les mardis matin. Ces consultations permettent d'atteindre un public avec un profil différent, d'hommes seuls sans domicile fixe souvent en France depuis plusieurs années.
Les consultations médicales permettent d'assurer des soins de qualité dans le cadre d'une prise en charge médico-psycho-sociale globale. Elles sont assurées par 20 médecins bénévoles.
-Assurer des consultations de médecine spécialisée :
En 2014, 696 consultations dentaires, 483 consultations psychologiques et psychiatriques, 213 consultations obstétriques notamment ont été effectuées au CASO.A cela s'ajoutent les consultations ophtalmologiques.
L'action Santé Mentale : L'équipe de psychologues et de psychiatres s'étant étoffée, les consultations sont maintenant proposées tous les jours. Sur rendez-vous, ces consultations sont dédiées aux usagers de la Mission France. A l'origine, cette action a été développée pour recouvrir des dimensions d'écoute et d'élaboration, des évaluations et un relais vers le droit commun.
Nous avons observer en 2014 une forte hausse des troubles anxio-dépressifs et des syndromes de type post-traumatique, qui a conduit l'action à évoluer. Il existe sur Bordeaux très peu d'acteurs du droit commun assurant une prise en charge et un suivi des personnes en situation irrégulière ou sans couverture maladie, à l'exception de l'EMPP (Equipe Mobile Précarité Psychiatrie), la PASS psychiatrique (au nombre de places extrêmement limitées), les associations MANA et AMI et certains psychiatres et psychologues libéraux.
L'action dentaire: Médecins du Monde reste localement, avec la PASS dentaire de l'Hôpital Saint-André, l'un des rares acteurs permettant l'accès aux soins dentaires pour les personnes précaires et en difficulté d'accès aux soins, grâce à la mobilisation de trois dentistes et deux infirmières assistantes dentaires bénévoles.
L'objectif de l'action est de répondre aux pathologies bucco-dentaires et leurs conséquences sur l'état général et à motiver nos consultants à la nécessité d'une hygiène buccale. Spécifiquement, le but de l'action est de lutter contre la dégradation d'un état dentaire que peut entraîner la situation de précarité (conditions d'hygiène, inconfort matériel, alimentation, stress…).
Le CASO de Bordeaux bénéficie d'un cabinet dentaire aux normes européennes. L'équipe dentaire garde centrale sa volonté de prévenir.

La délivrance de médicaments se fait à l'issue d'une consultation de médecine générale ou spécialisée. Plusieurs partenariats avec des laboratoires et centres de radiographie permettent la réalisation d'examens de façon gratuite.

* Cette action a enfin pour but d'Organiser des sessions de sensibilisation, prévention et dépistage (Action Santé-prévention)et d' Organiser des sessions de sensibilisation nécessaires pour réaliser des Tests Rapides Orientation Diagnostique (TROD) VIH.
Deux à trois matinées de permanence hebdomadaire sont organisées par une équipe de 8 bénévoles MdM (formés au CRIPS). Cette action est proposée aux personnes venant au CASO parmi l'offre de soins. L'objectif de cette action est de permettre aux populations les plus exposées au risque de transmission du VIH ou aux populations les plus isolées :
-Un accès facilité et renouvelé à la connaissance de son statut sérologique vis-à-vis de l'infection par le VIH ;
-Une adaptation des stratégies préventives de chacun en fonction de la connaissance actualisée de son statut sérologique et de celle de ses partenaires ;
-L'entrée et l'accompagnement dans une démarche de soins la plus précoce possible pour les personnes découvrant leur séropositivité au VIH.
En 2014, cette action a fortement augmenté. MdM a réalisé 89 entretiens de prévention sur le VIH, hépatites et IST complété par la réalisation du TROD VIH, avec un taux de prévalence VIH égal à 10%, ce qui a renforcé la nécessité de continuer et accroître l'action. L'entretien individuel dure environ 40 minutes, permettant un échange et une sensibilisation («counseling ») où les messages de prévention restent centraux.

L'objectif en 2015 serait d'assurer des permanences TRODs tous les matins pendant les heures d’ouverture du CASO, de développer une action au-delà d'un simple diagnostic VIH avec le diagnostic de l'hépatite C et une prévention renforcée. A noter le fort taux de prévalence de l'hépatite C et l'hépatite B dans les zones d'origine des personnes venant au CASO.

Ce travail amène une réflexion plus large autour de la prévention et les moyens et outils disponibles à MdM pour ce type d'actions. Cette action s'inscrit en effet, dans une réflexion et interventions plus larges que nous souhaitons développer en 2015 afin que les personnes adoptent une meilleure culture de prévention, en co-construction avec les personnes concernées. Des ateliers collectifs sont déjà testés sur des thématiques particulières, liées à la nutrition, à la prévention IST, à la santé sexuelle...

Les cours de français langue étrangère sont également assurés deux matinées par semaine dans le but d'autonomiser les personnes dans leur parcours de soin, par une meilleure maîtrise de la langue: comment prendre un RDV, comment se repérer dans la ville. Les cours servent de support à des ateliers promotion santé.

* Recueillir des Témoignages et plaidoyers :
-Témoigner reste au cœur de la stratégie d'intervention de Médecins du Monde. A la suite de la loi contre les exclusions en 1998 et de la création en 2000 de la CMU, Médecins du Monde s'est doté d'un Observatoire de l'accès aux soins d'une part pour mesurer l'effectivité de ses dispositifs et d'autre part pour témoigner des conditions d'accès aux soins des personnes en situation de précarité en France.
Cette collecte d'informations nous permet de pouvoir témoigner, chiffres à l'appui:
• des caractéristiques des patients et leurs difficultés familiales, financières, d'habitat
• de leurs problèmes de santé aggravés par la précarité
• des nombreux obstacles dans l'accès aux soins
-La formation et la sensibilisation des futurs soignants : Chaque année, les équipes MdM accueillent des étudiants infirmiers et en médecine, ainsi que des stagiaires (santé publique, communication…).
L'objectif de ces stages est de sensibiliser les futurs acteurs des thématiques médico-sociales aux spécificités des besoins et pathologies des populations en situation de précarité et des difficultés d'accès aux soins et différences entre droits théoriques et droits effectifs. Le CASO a clairement défini l’accueil de stagiaires comme un des axes stratégiques de notre action de plaidoyer. Ceci demande un investissement important des bénévoles et des salariés dans le soutien et accompagnement des stagiaires au CASO.
-Le plaidoyer de la mission bordelaise s’est concentré sur les questions d'accompagnement à une meilleure compréhension du système de soins, une simplification des procédures et au développement des temps d'interprétariat disponibles dans les structures médico-sociales susceptibles d'accueillir le public.

L'enjeu central reste la couverture par les PASS de l'accès aux soins de santé pour les personnes ne bénéficiant pas de couverture maladie. Sur Bordeaux, il n'existe qu'une seule PASS généraliste médicalisée pour les adultes et une seule PASS dentaire (qui a développé une réponse pédiatrique dédiée un jour par semaine). Deux PASS à vocation psychiatrique fonctionnent mais sont peu adaptées au public reçu au CASO (peu d'interprète, temps, personnel et moyens alloués etc.).

* Action de dépistage
* Plaidoyer : campagne, support papier, multimédia

Les PASS de Pellegrin, St-André
les CCAS
les MDSI, incluant CIDAG, CIDDIST
les PMI
GAPS
CPAM

2015

2015

1 an, de janvier à décembre 2015

Répétitive

Personnes immigrées, Personnes en difficulté socio-économique

4403

Prise en charge sociale, Prise en charge médicale, Accueil, écoute, orientation

Plaquette MDM régionale, plaquette du CASO, outils IEC, materiel INPES, posters et flyers en 5 langues pour les entretiens prévention

* Indicateurs quantitatifs :
Favoriser l'accès aux droits des personnes se présentant au CASO, notamment par des consultations sociales et soutien à l'obtention de l'AME.
- 1 953 consultations sociales
- 399 dépôts de dossiers AME
- 26 dossiers de régularisation ouverts- dont 10 déposés.

Permettre l'accès aux soins de ces personnes en proposant une offre de soins et en les orientant/ accompagnant vers des structures permettant une prise en charge complexe pérenne.
- 2 882 consultations de médecine générale
-1 473 consultations spécialisées

Développer une culture de prévention en faveur de personnes, en les rendant actrices de leur santé.
-144 entretiens de prévention individuel
- 135 TRODs VIH réalisés- pas de Décret d'application pour le TROD VHC
- 2 ateliers collectifs réalisés

Témoigner de l'état de santé des personnes en situation de précarité et de leurs difficultés d'accès aux soins. Plaidoyer pour un meilleur accès aux soins de santé
- 3 réunions COPIL Plateforme santé vulnérabilité;
-au moins 4 rencontres formelles avec les PASS
- communiqués de presse et débats
- 4 soirées débat organisées, notamment sur la reforme du CESEDA en juin
- 4 soirées d'information sur les activités de MDM
- 21 internes (dont 2 SASPAS) et 6 externes reçus en stage; 1 stagiaire du DU santé-Précarité; 8 stagiaires infirmiers
- Nombre de consultations de médecine générale : 2882
- Nombre de consultations spécialisées : 1473
- Nombre d'entretiens de prévention individuel : 44
- Nombre de TROD VIH réalisés- pas de Décret d'application pour le TROD VHC : 135
- Nombre d'ateliers collectifs réalisés : 2
- Nombre de réunions COPIL Plateforme santé vulnérabilité : 3
- Nombre de rencontres formelles avec les PASS : 4
- Nombre de soirées débat organisées, notamment sur la reforme du CESEDA en juin : 4
- Nombre de soirées d'information sur les activités de MDM : 4
- Nombre d'internes reçus en stage : 21(dont 2 SASPAS)
- Nombre d'externes reçus en stage : 6
- Nombre de stagiaire du DU santé-Précarité : 1
- Nombre de stagiaires infirmiers : 8

* Indicateurs qualitatifs :
- communiqués de presse et débats

Etablissement - service médico-social

Le Centre d'Accueil, de Soins et d'Orientation (CASO),
2 rue Charlevoix de Villers à Bordeaux

Territorial

Bordeaux

Gironde

Bordeaux, CUB Nord Ouest, CUB Rive Droite, CUB Sud Ouest

PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité, SANTE MENTALE - Plan psychiatrie santé mentale, VIH/SIDA IST - Programme national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST