Education thérapeutique pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires et/ou de facteurs de risques cardiovasculaires dont le diabète de type II

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires, Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Programme : Education thérapeutique du patient

La survenue des maladies cardiovasculaires dépend essentiellement de l'âge et de facteurs de risque associant des comportements individuels et des conditions environnementales potentialisant des susceptibilités génétiques familiales. Pour cetrains facteurs de risque une action de prévention est réalisable (tabagisme, hypertension artérielle, diabète sucré, dyslipidémie, sédentarité et obésité).
La prévalence de l'hypertension artérielle dans la population de plus de 20 ans est de 16,5 %, celle du diabète de 3,1 %, de l'hypercholestérolémie de 30 %, du tabagisme de 34, 4 % et de l'obésité de 10%. Certains patients cumulent plusieurs de ces facteurs.
En Aquitaine les affections de longues durées (ALD) cardio-vasculaires repésentent 42 % des ALD.

*Objectif général
- Améliorer la qualité de vie des patients, en favorisant la compréhension de la maladie et du traitement.

*Objectifs opérationnels
- Mettre en pratique une conduite de santé en vue d'éviter la dégradation des constantes biologiques : prévention du tabagisme et de l'obésité,
- Améliorer l'autonomie du patient par la mise en place de compétences facilitant la gestion de la maladie et du traitement,
- Créer du lien social par la poursuivre d'une activité collective.

* Inclusion du patient dans le programme d'ETP
- Le patient est adressé par son médecin traitant ou par un médecin spécialiste;

* Diagnostic éducatif
- Identification des connaissances, attentes et besoins du patient,
- Définition des objectifs personnalisés,
- Proposition d'un programme éducatif.

* Séances collectives (animées par 2 éducateurs, 4 à 8 patients par groupe). Les patients participent aux séances qui correspondent à l'atteinte des objectifs fixés lors du diagnostic éducatif.
- Séance : Connaître les valeurs cibles;
- Séance : Connaître ses objectifs de sécurité; quels sont les facteurs de risques associés (tabac, diabète, cholestérol...)
- Séance : Comprendre sa maladie;
- Séance : Mettre en oeuvre une alimentation adaptée; Vivre une alimentation pauvre en sel;
- Séance : Adopter et maintenir une activité physique;
- Séance : Connaître le traitement;
- Séance : Mettre en oeuvre le sevrage tabagique.

* Suivi à six mois
- Évaluation du programme éducatif,
- Actualisation du programme en fonction des acquis et des demandes du patient.

* Évaluation globale du programme d'ETP

* Coordination et déontologie
- Envoie de la synthèse du programme d'ETP au médecin traitant du patient,
- Procédure de recueil de l'accord du patient en cas de partage d'informations avec les intervenants au sein du programme ou au sein du parcours de santé,
- Signature par les intervenants de la charte d'engagement de confidentialité et la charte de déontologie.

Programme co-construit avec l'AMOC 33 : association des malades et opérés du coeur.
Collaboration entre le Centre de Santé et la MSP (Plateforme de prévention cardio-vasculaire).

2011

2015

4,5 ans

Suivie

Patients, Habitants, Personnes en difficulté socio-économique

50 patients/an (prévisionnel)

Education thérapeutique

- Dossier éducatif individuel rassemblant : le diangostic éducatif, les synthèse des ateliers, les courriers avec les médecins du patient, le chemin clinique. - Formulaire de consentement du patient. - Autorisation écrite fournie par la CNIL. - Charte d'engagement de confidentialité. - Charte de déontologie.

Auto-évaluation
*Indicateurs quantitatifs :
- File active et son évolution depuis le lancement du programme ;
- Taux de participation des patients (pourcentage de patients ayant achevé leur programme personnalisé : séances prévues à l’issue du diagnostic éducatif et séance d’évaluation individuelle comprises) ;
- Nombre de patients sur liste d’attente ;
- Temps passé par les intervenants ;
- Nombre de séances réalisées et par type (individuelles, collectives, en alternance).

*Indicateurs qualitatifs
- Taux de patients ayant eu un diagnostic éducatif individuel à l'entrée dans la démarche éducative,
- Taux de patient ayant eu une évaluation individuelle des progrès réalisés à l'issue du programme personnalisé,
- Taux de patients dont les compétences ont été atteintes à l'issue du programme/objectifs définis dans le programme personnalisé.

Évaluation quadriennale
- Progression du nombre de patients inclus dans le programme
- Provenance géographique des patients qui ont intégré le programme éducatif,
- Nombre de professionnels formés à l'ETP,
- Nombre de médecins traitants ou de spécialistes adressant leurs patients.
- Ce que les patients ont appris sur leur maladie, les principes du traitement, le raisonnement clinique, la prise de décision ;
- Ce que les patients ont acquis en termes de compétences au regard de leur programme personnalisé ;
- Ce que les patients ont pu mettre réellement en application dans leur vie quotidienne;
- Ce qui a changé dans l’état de santé des patients : paramètres biologiques, cliniques, réduction des crises, des hospitalisations (ou hospitalisation préventive), du recours aux urgences (ou recours à bon escient), des arrêts d’activités, etc;
- Ce qui a changé ou évolué dans la vie quotidienne des patients : impact de la maladie sur leur vie.
- Rapport entre les objectifs et les critères de jugement du programme d’ETP et les résultats;
- Rapport entre les résultats et les moyens mis en œuvre;
- Rapport entre les résultats et les besoins des bénéficiaires) ?
- Efficience du programme.

Etablissement de santé

Centre social

Départemental, Territorial

Gironde

CUB Sud Ouest

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques