Education thérapeutique des patients à hauts risques cardio-vasculaires

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, Cardiopathie, Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires

En ambulatoire, Au cours d’une d'hospitalisation

Le programme s'adresse à des patients à haut risque cardio-vasculaire, défini par la présence d'au moins 3 facteurs de risque, un score de Framingham >20%, ou la présence d'un maladie athéromateuse symptomatique ou non(coronaropathie, artériopathie des membres inférieurs, maladie neuro-vasculaire, anevrisme de l'aorte anévrismale). Ces affections font partie des trente affections de longue durée (ALD30) et sont la cible d'un « Plan de lutte Aquitain contre les maladies cardio-neuro- asculaires 2010-2015».

La population cible du CEPTA a la particularité d'être peu âgée par rapport aux registres nationaux (moyenne d'âge 59 ans), d'être atteinte d'affections graves, souvent poly­-vasculaires, d'être fortement représentée par des sujets de ressources modestes ou faibles, ou en difficulté professionnelle. Les sujets de sexe féminin représentent environ 20% des patients. Les patients sont issus de toute l'Aquitaine en raison pour certains de la nécessité de
recours à des centres de compétences ou de techniques disponibles uniquement au CHU de Bordeaux.

* Objectif général
- Améliorer la qualité de leur vie des patients à haut risque cardio-vasculaire.

* Objectifs opérationnels
- Acquérir des compétences d'auto-soins (mettre en œuvre des modifications de l'alimentation, de l'activité physique,surveiller ses glycémies ...),
- Acquérir des compétences de sécurité (conduite à tenir devant une douleur
thoracique, un déficit hémi-corporel, la gestion du risque iatrogène ...),
- Faciliter son adhésion au traitement.
- Rendre le patient plus autonome,
- Développer la confiance en soi des patients (avoir confiance en soi, gérer son stress,se fixer des projets ...)

* Inclusion du patient dans le programme d'ETP
- Orientation par le médecin traitant, le spécialiste (cardiologue, neurologue, diabétologue), un service hospitalier ou un service de soins de suite et réadaptation. Un accès direct est possible via la consultation
de cardiologie à la demande des patients.
- Hospitalisation courte (hôpital de semaine)

* Diagnostic éducatif avec une infirmière et une diététicienne.
- Évaluation diagnostique bio-médicale permettant de préciser le niveau de risque d'événement cardio-vasculaire, la pathologie et sa proposition de traitement.
- Élaboration du chemin clinique personnalisé.

Programme ETP initiale :
* Ateliers collectifs proposés au cours de leur hospitalisation . Les thèmes des ateliers disponibles pendant la phase d'hospitalisation ont été adaptés aux besoins des patients dans leur phase initiale de prise en charge.
- Séance : « C'est quoi la santé pour moi?»
- Séance : « Qu'est-ce que la maladie athéromateuse ? »
- Séance : « Je connais les facteurs de risque cardio-vasculaires »
- Séance : « J'identifie mes facteurs de risque et mes cibles à atteindre»
- Séance : « Je participe à un repas équilibré»
- Séance : «J'exprime ce que représente pour moi mon traitement»
- Séance : « Je fais mon parcours de santé »

* Evaluation formative
- Réévaluation de l'offre personnalisée d'ETP pour optimiser la suite du programme en ambulatoire, si possible.

Programme ETP de renforcement :
* Ateliers collectifs
- Séance : « Je réagis de façon adaptée devant une urgence ou un symptôme »
- Séance : « Ce qui me bloque et me permet d'avancer »
- Séance : « Je connais mes médicaments »
- Séance : « Je formule les avantages et les inconvénients de mes médicaments dans ma vie »
- Séance : « Je calcule mon risque cardio-vasculaire »
- Séance : « Prendre plaisir en mangeant équilibré »
- Séance : « J'adapte mon alimentation à mon rythme de vie »
- Séance : « Je pratique une activité physique adaptée »
- Séance : « Je décide d'arrêter de fumer »

* Entretiens individuels avec l'IDE, la diététicienne ou le
médecin entre 3 et 6 mois, réalisés sur le mode de l'entretien motivationnel.
- Adapter les objectifs négociés au cours de l'évolution du programme, et visent à renforcer la motivation, la confiance et la capacité à réaliser l'objectif;
- Redéfinir les thèmes des ateliers collectifs en fonction des compétences des patients;
- Ajuster le parcours éducatif.

* Évaluations formative et sommative de fin de programme:
- Evaluations formatives réalisées en fin d'atelier et lors des entretiens motivationnels;
- Evaluation sommative prévue en fin de programme, elle s'effectue en général lors d'une hospitalisation de jour permettant une réévaluation bio-médicale et des compétences acquises.

* Coordination et déontologie
- Courrier de synthèse adressé en fin d'hospitalisation au médecin traitant par le patient. Dans le cas d'un patient pris en charge dans un autre centre
ou réseau, les courriers médicaux et de synthèse éducative pourront être transmis sur demande, et en accord avec le patient.
- Remise et signature de la notice d'information et de la charte d'engagement au patient.
- Signature par les professionnels de santé de la charte de confidentialité et de déontologie.

2010

2015

4,5 ans

Suivie

Patients

300 patients par an (prévisionnel)

Education thérapeutique

Auto-évaluation annuelle
* Indicateurs quantitatifs
- Taux de participation, d'abandon et de fidélisation,
- File active de patients en ETP initiale, renforcement, reprise,
- Nombre de patients ayant achevé leur programme personnalisé,
- Nombre de patients ayant bénéficié d'une offre de reprise éducative,
- Nombre de séances individuelles et/ou collectives réalisées,
- Nombre de patients sur liste d'attente,
- Taux d'ETP initiale / ETP hospitalière.

* Indicateurs qualitatifs
- Analyse des caractéristiques géographiques, socio-économiques et médicales de la file active,
- Taux de patients ayant eu un diagnostic éducatif individuel,
- Complétude du dossier éducatif,
- Taux de patients ayant eu une évaluation individuelle des progrès réalisés à l'issue du programme personnalisé,
- Recueil des opinions des participants et des intervenants,
- Taux de patients ayant un programme personnalisé écrit,
- Taux de patients dont les compétences ont été atteintes à l’issue du programme/objectifs définis dans le programme personnalisé,
- Taux de transmission de documents de synthèse par type au médecin traitant et autres intervenants dans le parcours de soins,
- Analyse des contraintes organisationnelles dues aux moyens humains disponibles.

Évaluation quadriennale

- Ce que les patients ont pu mettre en application dans leur vie quotidienne,
- Ce qui a changé dans l’état de santé des patients,
- Ce qui a changé dans la vie quotidienne des patients,
- Ce que les patients ont pu maintenir en termes d'application au quotidien,
- Maintien d'une intégration socio-professionnelle,
- Evolution dans l'état de santé, amélioration du risque cardio-vasculaire, stabilisation de la maladie arthéromateuse.

Etablissement de santé

CEPTA CHU de Bordeaux.

Départemental

Gironde

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques