Education thérapeutique en réadaptation cardio vasculaire en hospitalisation temps plein

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires

Au cours d’une d'hospitalisation

L’éducation thérapeutique dans des centres de réadaptation cardiaque fait partie des recommandations de la société Française de cardiologie. Une fois le stade 2 de la réadaptation dépassé, seule l’éducation thérapeutique peut espérer faire durer les acquis dans la phase 3 de la réadaptation cardiaque.

Les facteurs de risques cardiovasculaires exposent les patients porteurs de coronaropathies à des récidives d’où l’importance de l’éducation thérapeutique dans ce domaine afin de prévenir les décompensations.
Les patients porteurs de valves doivent connaitre leur traitement (anti vitamines K) et les précautions notamment alimentaires qu’ils doivent prendre. La prévention de l’endocardite infectieuse fera aussi partie des objectifs.

* Objectif général :
- Soutenir le patient dans le processus d’acceptation de la maladie et dans la mise en œuvre des modifications de comportements nécessaires afin de diminuer les risques de récidive, de décompensation et de complications secondaires.

* Objectifs spécifiques :
- Accompagner le patient dans une démarche de changement de comportement
- Amener le patient à devenir acteur de sa propre santé.
- Soutenir le patient dans la réalisation d’un projet de vie (alimentaire, physique, etc.)

* Objectifs pédagogiques
- Objectif n°1 – A la fin du programme, le patient sera capable de s’exprimer positivement sur sa maladie et de se sentir acteur de sa santé.
- Objectif n°2 - A la fin du programme, le patient sera capable de lister les changements de comportements qui lui seraient bénéfiques.
- Objectif n°3 – Si l’objectif n°2 est acquis, le patient sera capable d’envisager des changements dans son comportement.
- Objectif n°4 – Si l’objectif n°3 est acquis, le patient sera capable de programmer des changements dans son comportement
- Objectif n°5 – A la fin du programme le patient sera capable de se questionner sur sa propre santé
- Objectif n°6 – A la fin du programme, le patient sera capable d’élaborer des objectifs simples pour entretenir ses acquis à son retour au domicile.

* diagnostic éducatif
- Consultation médicale d’entrée afin d'orienter le patient vers les acteurs de soins à solliciter pour la prise en charge éducative
- Evaluation par chaque intervenant au cours de la première semaine
- Formulation d'objectifs ciblés pour chaque spécialité (diététique, kinésithérapie, ...) et élaboration du projet éducatif en équipe pluridisciplinaire

* Le psychologue rencontre les patients qui lui sont adressés en individuel de façon à déterminer le niveau d’acceptation de la maladie, accompagner le patient dans le changement et soutenir l’équipe dans le processus d’apprentissage.

* Le programme articule un suivi individuel (si nécessaire) et des activités collectives en conférences (C), ateliers (A) ou table ronde (TR)
- Cardiologue (C): les facteurs de risques, les coronaropathies et leur traitement, les valvulopathies, l’insuffisance cardiaque.
- Kinésithérapeutes : Les bienfaits de l’activité physique (C), la relaxation (A)
- Diététicienne : L’alimentation en cardiologie (C), l’alimentation diabétique (A)
- Infirmière (A) : La prise de pouls, l’automesure tensionnelle, le diabète au quotidien, l’insuffisance cardiaque au quotidien, les traitements.
- Psychologue : Le vécu de la maladie (TR)
- Psychologue et tabaco-alcoologue en fonction des besoins (A) : Cœur et tabac, cœur et alcool

* Le réajustement du projet éducatif est possible en fonction de l'évolution de l'état de santé, de l'acquisition de connaissances par le patient, et de son adhésion au programme. Ce réajustement peut se faire soit en staff hebdomadaire soit au cours des visites en chambre (2 par semaine

* collaboration avec le médecin traitant
- Le médecin traitant a été informé par l'établissement adresseur de l'orientation du patient.
- Les résultats et objectifs d'éducation thérapeutique sont transmis au médecin traitant et au cardiologue de ville dans le compte-rendu médical de sortie.
- Ce dernier reprend les orientations à maintenir au domicile, les conseils de suivi si nécessaire notamment dans le cadre du sevrage tabagique, et/ou la nécessité d'accompagnement psychologique.

* "Gymcoeur 33", association d'anciens patients dont le siège est à Château Lemoine
* Le Centre d’Education thérapeutique de Bordeaux Aquitaine (CETBA)

2010

2015

4,5 ans

Suivie

Patients

700 à 750 personnes estimées par an

Education thérapeutique

* Le "passeport patient" permet la liaison entre les intervenants. Le dossier éducatif est inséré au sein du passeport. * Un tableau de synthèse permet de visualiser l'âge, la pathologie, les ateliers recommandés, les déficits ou freins éventuels à l'apprentissage et la date de sortie. * Fiche de suivi du patient

* Un bilan intermédiaire est effectué par l’équipe pluridisciplinaire chaque semaine en staff et reporté dans le dossier :
- Evolution physique le ressenti du patient vis à vis de la réadaptation
- Difficultés, déceptions ou au contraire prise de conscience de l’intérêt du travail effectué,
- Evolution du malade vis-à-vis de sa maladie,
- Négociations de nouvelles orientations quand nécessaire.

* Un bilan de fin de séjour est formalisé
- Entretien avec le médecin visant à faire une synthèse de la réadaptation pour le suivi auprès du médecin traitant et du prescripteur, ce courrier de sortie reprend les synthèses de chacun des intervenants.

* Indicateurs d'évaluation du programme
- nombre de patients ayant fait l'objet d'une éducation thérapeutique,
- taux de réalisation du projet éducatif au travers une analyse annuelle de 30 dossiers tirés au sort,
- progression au test de 6 minutes des patients (reflet de leur implication dans la lutte contre la sédentarité),
- nombre de patients ayant participé à tel ou tel atelier.

* L'évaluation quadriennale compilerait les données des enquêtes annuelles afin de suivre l'évolution des indicateurs.

Etablissement de santé

Départemental, Territorial

Cenon

Gironde

Bassin, Bordeaux, CUB Nord Ouest, CUB Rive Droite, CUB Sud Ouest, Libournais, Médoc, Nord Gironde, Sud Gironde

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires