Programme d’ETP pour patients polypathologiques (diabète – BPCO – maladies cardiovasculaires) en structures d’exercice coordonné
2021
Porteur de l'action : Association de Santé, d' Education et de Prévention sur les Territoires des Pays de la Loire (ASEPT), Association
2 impasse de l'Espéranto , Saint-Herblain
02 40 41 38 53
Thème
Maladies chroniques (autres)
Pathologie ETP
Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires, Appareil respiratoire [Pathologie], Bronchopneumopathie obstructive, Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2
Prise en charge
En ambulatoire
Objectif de l'action
* GENERAUX :
. Améliorer le vécu de la maladie pour les personnes atteintes et leur entourage
. Améliorer l’autonomie dans la gestion de la maladie
. Acquérir des compétences d’auto-soins
. Acquérir des compétences de sécurité
. Acquérir des compétences d'adaptation
* OPERATIONNELS :
. Connaissance des maladies
. Perceptions, représentations, priorisation, gêne vis-à-vis des maladies
. Utilisation, évaluation, réajustement des traitements
. Difficultés de suivi des différents traitements, causes, organisation, confiance en soi
. Narration de la dernière crise, du dernier incident : fréquence, ressenti, gestion de la crise, évaluation du degré de gravité et d’intensité
. Repérage des situations à risque, signes de mise en danger, moyens de prévention, conduite à tenir, recours aux urgences
. Reconnaissance de l’activité physique et du sport
. Capacités, rythme, limites, avantages, motivation
. Auto-évaluation de son alimentation personnelle, intérêt de l’activité physique pour la gestion des apports alimentaires, classification des aliments, principes alimentation-santé
. Ajustement quantitatif, plaisir, saveurs, satiété, équilibre alimentaire, PNNS, modalités de préparation et de cuisson, adaptation au quotidien selon son environnement
. Information et sollicitation des aidants, adaptation de la demande
. Rapports soignés / soignants
. Recours au système de soins
. Améliorer le vécu de la maladie pour les personnes atteintes et leur entourage
. Améliorer l’autonomie dans la gestion de la maladie
. Acquérir des compétences d’auto-soins
. Acquérir des compétences de sécurité
. Acquérir des compétences d'adaptation
* OPERATIONNELS :
. Connaissance des maladies
. Perceptions, représentations, priorisation, gêne vis-à-vis des maladies
. Utilisation, évaluation, réajustement des traitements
. Difficultés de suivi des différents traitements, causes, organisation, confiance en soi
. Narration de la dernière crise, du dernier incident : fréquence, ressenti, gestion de la crise, évaluation du degré de gravité et d’intensité
. Repérage des situations à risque, signes de mise en danger, moyens de prévention, conduite à tenir, recours aux urgences
. Reconnaissance de l’activité physique et du sport
. Capacités, rythme, limites, avantages, motivation
. Auto-évaluation de son alimentation personnelle, intérêt de l’activité physique pour la gestion des apports alimentaires, classification des aliments, principes alimentation-santé
. Ajustement quantitatif, plaisir, saveurs, satiété, équilibre alimentaire, PNNS, modalités de préparation et de cuisson, adaptation au quotidien selon son environnement
. Information et sollicitation des aidants, adaptation de la demande
. Rapports soignés / soignants
. Recours au système de soins
Description
* INCLUSION DES PATIENTS
- Le programme s’adresse aux malades atteints d’au moins une des affections des groupes concernés : diabète, BPCO, maladies cardiovasculaires (HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque)
- préférentiellement les personnes dans une phase favorable du cycle de Proschaska, affection débutante ou difficile à équilibrer, entrée dans le dispositif ALD, faible
adhérence au traitement, difficultés d’autogestion, niveau de health literacy insuffisant, situation de précarité ou d’isolement.
- les aidants peuvent aux ateliers destinés aux patients
* DIAGNOSTIC EDUCATIF
- entretien motivationnel avec fixation d’objectifs individuels
* DEROULEMENT DU PROGRAMME
- 6 séances collectives de deux heures
SEANCE 1 : MA MALADIE MES MALADIES
- Compétences visées :
. S’expliquer ses maladies, les traitements.
. Analyser les informations reçues sur les maladies
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en œuvre des conduites d’ajustement
. Etablir des liens entre sa maladie et son histoire de vie
SEANCE 2 : MON TRAITEMENT MES TRAITEMENTS
- Compétences visées :
. S’expliquer ses maladies et ses traitements
. Identifier les facteurs de risque de décompensation
. Planifier et pratiquer la prise du traitement
. Analyser les informations reçues sur sa maladie et son traitement
. Faire valoir ses droits de santé
SEANCE 3 : ALERTES, GESTION DE CRISE, INCIDENTS, ACCIDENTS
- Compétences visées :
. Identifier les facteurs de risques.
. Appliquer la conduite à tenir en cas d’urgence et/ou d’aggravation.
. Planifier et pratiquer la prise du traitement (observance).
. Analyser les informations reçues sur sa maladie et son traitement.
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en œuvre des conduites d’ajustement.
SEANCE 4 : EN MOUVEMENT
- Compétences visées :
. Planifier et pratiquer une activité physique.
. Formuler un projet puis le mettre en œuvre.
SEANCE 5 : QU’EST-CE QU’ON MANGE ET COMMENT ?
- Compétences visées :
. Réaliser un équilibre alimentaire.
. Faire valoir ses choix de santé.
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en oeuvre des conduites d’ajustement.
. Formuler un projet puis le mettre en œuvre
SEANCE 6 : JE M’AIDE, TU M’AIDES, ILS M’AIDENT
- Compétences visées :
. Informer et éduquer son entourage.
. Exprimer ses besoins et solliciter l’aide de son entourage.
. Utiliser les ressources du système de soins, faire valoir ses droits.
. Faire valoir ses choix de santé.
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en oeuvre des conduites d’ajustement.
. Formuler un projet puis le mettre en œuvre.
* SUIVI APRES LES SEANCES
- Invitation à un suivi éducatif dès la fin du cycle initial.
- Suivi intersessions par le médecin traitant
* ETHIQUE, CONFIDENTIALITE ET DEONTOLOGIE
- Recueil du consentement du patient
- Notice d'information remise au patient
- Charte de confidentialité signée par les membres de l'équipe
* COODINATION
- Travail en équipe dans la structure d’exercice coordonné
- Réunion de supervision au moins annuelle avec le référent ETP de la MSA
- Echanges avec le médecin traitant et l’équipe de soins
- Le programme s’adresse aux malades atteints d’au moins une des affections des groupes concernés : diabète, BPCO, maladies cardiovasculaires (HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque)
- préférentiellement les personnes dans une phase favorable du cycle de Proschaska, affection débutante ou difficile à équilibrer, entrée dans le dispositif ALD, faible
adhérence au traitement, difficultés d’autogestion, niveau de health literacy insuffisant, situation de précarité ou d’isolement.
- les aidants peuvent aux ateliers destinés aux patients
* DIAGNOSTIC EDUCATIF
- entretien motivationnel avec fixation d’objectifs individuels
* DEROULEMENT DU PROGRAMME
- 6 séances collectives de deux heures
SEANCE 1 : MA MALADIE MES MALADIES
- Compétences visées :
. S’expliquer ses maladies, les traitements.
. Analyser les informations reçues sur les maladies
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en œuvre des conduites d’ajustement
. Etablir des liens entre sa maladie et son histoire de vie
SEANCE 2 : MON TRAITEMENT MES TRAITEMENTS
- Compétences visées :
. S’expliquer ses maladies et ses traitements
. Identifier les facteurs de risque de décompensation
. Planifier et pratiquer la prise du traitement
. Analyser les informations reçues sur sa maladie et son traitement
. Faire valoir ses droits de santé
SEANCE 3 : ALERTES, GESTION DE CRISE, INCIDENTS, ACCIDENTS
- Compétences visées :
. Identifier les facteurs de risques.
. Appliquer la conduite à tenir en cas d’urgence et/ou d’aggravation.
. Planifier et pratiquer la prise du traitement (observance).
. Analyser les informations reçues sur sa maladie et son traitement.
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en œuvre des conduites d’ajustement.
SEANCE 4 : EN MOUVEMENT
- Compétences visées :
. Planifier et pratiquer une activité physique.
. Formuler un projet puis le mettre en œuvre.
SEANCE 5 : QU’EST-CE QU’ON MANGE ET COMMENT ?
- Compétences visées :
. Réaliser un équilibre alimentaire.
. Faire valoir ses choix de santé.
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en oeuvre des conduites d’ajustement.
. Formuler un projet puis le mettre en œuvre
SEANCE 6 : JE M’AIDE, TU M’AIDES, ILS M’AIDENT
- Compétences visées :
. Informer et éduquer son entourage.
. Exprimer ses besoins et solliciter l’aide de son entourage.
. Utiliser les ressources du système de soins, faire valoir ses droits.
. Faire valoir ses choix de santé.
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en oeuvre des conduites d’ajustement.
. Formuler un projet puis le mettre en œuvre.
* SUIVI APRES LES SEANCES
- Invitation à un suivi éducatif dès la fin du cycle initial.
- Suivi intersessions par le médecin traitant
* ETHIQUE, CONFIDENTIALITE ET DEONTOLOGIE
- Recueil du consentement du patient
- Notice d'information remise au patient
- Charte de confidentialité signée par les membres de l'équipe
* COODINATION
- Travail en équipe dans la structure d’exercice coordonné
- Réunion de supervision au moins annuelle avec le référent ETP de la MSA
- Echanges avec le médecin traitant et l’équipe de soins
Partenaire de l'action
Equipe ETP :
- Médecin
- IDE
- masseur-kinésithérapeute
- orthophoniste
- psychologue
- pharmacien
- Médecin
- IDE
- masseur-kinésithérapeute
- orthophoniste
- psychologue
- pharmacien
Année de début de réalisation
2021
Année de fin de réalisation
2025
Durée
4 ans, de mars 2021 à février 2025
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants
Type d'action
Education thérapeutique
Outils et supports utilisés :
table ronde, imagier, jeux, cartes, etc.
Evaluation de l'action
o AUTO-ÉVALUATION ANNUELLE
o ÉVALUATION QUADRIENNALE
- Effets du programme sur les patients
- Effets du programme sur l'équipe
- Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Évolutions du programme
- Perspectives
o ÉVALUATION QUADRIENNALE
- Effets du programme sur les patients
- Effets du programme sur l'équipe
- Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Évolutions du programme
- Perspectives
Secteur d'activité
Centre de soins, établissement de santé
Lieu d'intervention
MSP Divatte Santé 44 - Divatte sur Loire
Pôle Santé Thau Evre et Loire - Mauges sur Loire
Pôle Santé Thau Evre et Loire - Mauges sur Loire
Niveau géographique
Communal
Commune
Divatte-sur-Loire, Mauges-sur-Loire
Plan national
MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)