Insuffisance Rénale Terminale
2023
Porteur de l'action : Centre Hospitalier Départemental de la Vendée (CHD), Etablissement de santé
Hôpital Les Oudairies boulevard Stéphane Moreau, 85000 La Roche-sur-Yon
Thème
Maladies chroniques (autres)
Pathologie ETP
Appareil urogénital [Pathologie], Insuffisance rénale
Prise en charge
En ambulatoire, Au cours d’une d'hospitalisation
Objectif de l'action
* Objectifs généraux
- Améliorer le vécu de la maladie pour les personnes atteintes et leur entourage
- Améliorer l’autonomie dans la gestion de la maladie
- Acquérir des compétences d’auto-soins
- Acquérir des compétences de sécurité
- Acquérir des compétences d'adaptation
* Objectifs opérationnels
- Acquérir, améliorer ou maintenir ses connaissances et compétences nécessaires à la prise en charge de son insuffisance rénale terminale visant son autonomie totale ou partielle au quotidien au moment de sa dialyse.
- Améliorer le vécu de la maladie pour les personnes atteintes et leur entourage
- Améliorer l’autonomie dans la gestion de la maladie
- Acquérir des compétences d’auto-soins
- Acquérir des compétences de sécurité
- Acquérir des compétences d'adaptation
* Objectifs opérationnels
- Acquérir, améliorer ou maintenir ses connaissances et compétences nécessaires à la prise en charge de son insuffisance rénale terminale visant son autonomie totale ou partielle au quotidien au moment de sa dialyse.
Description
* Inclusion des patients
- Patients insuffisants rénaux terminaux en lien avec une affection de longue durée : Insuffisance rénale chronique terminale (Stade 5) en regard du débit de filtration glomérulaire en général inférieur à 15 ml/min quelque soit l’étiologie et nécessitant un traitement de suppléance par dialyse
* Diagnostic éducatif
- Les patients insuffisants rénaux chroniques sont repérés depuis l'articulation avec le parcours Maladie Rénale Chronique (MRC). Un temps défini avec le patient, selon le sous programme choisi (dialyse péritonéale, autodialyse ou hémodialyse à domicile), est organisé avec l'équipe ETP correspondante.
* Déroulement du programme
- 22 séances proposées en fonction des besoins des patients
- séances individuelles en présentiel et 1 séance collective en présentiel
- durée de chaque séance : 1 h à +3 h
SOUS PROGRAMME HDD et UAD
SÉANCE 1 : "Connaissance de l’insuffisance rénale terminale et des complications majeures"
- Compétences visées :
. Définir sa maladie
. Citer les signes de l’insuffisance rénale terminale
. Identifier les complications majeures et d’adopter la conduite à tenir en regard de celle-ci
SÉANCE 2 : "L’hémodialyse et ses deux principes / Bilan Entrées - Sorties"
- Compétences visées :
. Définir l’hémodialyse et ses deux principes
. Faire son bilan Entrées/ Sorties
. Interpréter son bilan Entrées/ Sorties pour alerter si besoin
. Avoir calculer l'ultra-filtration si patient concerné en fonction du poids d'arrivée et du poids sec (spécifique à HDD)
SÉANCE 3 : "Les paramètres de l'hémodialyse N°1 : TA, Pouls, Poids, UF et VS"
- Compétences visées :
. Se peser avant la séance de dialyse pour calculer l'UF et après la séance
. Prendre la tension artérielle et pouls avec le générateur
Pour chaque paramètre: Tension artérielle (TA), pouls, ultrafiltration (UF), volémie sanguine (VS) et poids,
. Trouver sur l'écran du générateur le paramètre
. Comprendre le paramètre
. Reporter le paramètre sur la feuille de surveillance de la séance de dialyse
. Interpeller l'infirmière de dialyse en cas de variation importante du paramètre.
. Identifier les alarmes (entendre et lire), les comprendre, les résoudre ET/OU alerter
SÉANCE 4 : "Les paramètres de l'hémodialyse N°2 : Débit sang, PV, PA, PTM"
- Compétences visées :
Pour chaque paramètre (Débit sang, Pression veineuse (PV), Pression artérielle (PA) et Pression trans membranaire (PTM)
. Trouver sur l'écran du générateur le paramètre
. Comprendre le paramètre
. Reporter le paramètre sur la feuille de surveillance de la séance de dialyse
. Interpeller l'infirmière de dialyse en cas de variation importante du paramètre.
. Identifier les alarmes (entendre et lire), les comprendre, les résoudre ET/OU alerter.
SÉANCE 5 : "Évaluer la séance de dialyse : paramètres de fin de séance"
- Compétences visées :
Pour chaque paramètre : coagulation, Ultrafiltration (poids perdu), KT/V, volume de sang total, restitution, compression fistule et poids,
. Reporter le paramètre de fin de dialyse à l’issue de celle-ci
. Comprendre le sens de ce paramètre pour évaluer la qualité de la dialyse,
SÉANCE 6 : "Abords vasculaires pour l’hémodialyse : fistule artério-veineuse (FAV) et / ou cathéter central"
- Compétences visées :
Si porteur d’une fistule artério-veineuse
. Identifier l’intérêt d’une fistule artério-veineuse,
. Surveiller le fonctionnement de sa fistule artério-veineuse
. Prendre soin de sa fistule artério-veineuse,
. Identifier les complications liée à sa fistule artério-veineuse (thrombose, infection et saignement)
. Réagir de façon adaptée lors de complications
Si porteur d’un cathéter central
. Identifier l’intérêt du cathéter central
. Prendre soin de son cathéter central
. Identifier les complications liées au cathéter central (thrombose, infection, allergie et saignement)
. Réagir de façon adaptée lors de complications
SÉANCE 7 : "Comprendre et appliquer les contraintes alimentaires liées à l'hémodialyse"
- Compétences visées :
. Avoir une alimentation équilibrée qui couvre les besoins énergétique
. Avoir un apport protidique suffisant
. Limiter l'apport en sel
. Limiter le volume des boissons selon la diurèse
. Limiter l'apport en potassium à 3g/j si hyperkaliémie récurrente et adaptation des modes de cuisson
. Limiter l'apport en phosphore si hyperphosphorémie persistante avec évaluation des chélateurs
SÉANCE 8 : "Le traitement adjuvant à l’hémodialyse : per os et injectable"
- Compétences visées :
. Nommer son traitement per os prescrit
. Comprendre la prise de ces médicaments (but)
. Assurer l'observance
SOUS PROGRAMME HÉMODIALYSE EN UNITÉ D'AUTODIALYSE
SÉANCE 9 : "Prise en charge à l’UAD"
- Compétences visées :
. Identifie ses questions par rapport à sa prise en charge en UAD
. Visualiser sa prise en charge en UAD
. Organiser sa vie quotidienne en fonction des dialyses et de sa maladie
. Réagir en cas de problème
. Savoir qui contacter en cas de problème
SÉANCE 10 : "Utiliser le générateur pour une séance de dialyse UAD"
- Compétences visées :
. Préparer le générateur en respectant les règles d’hygiène.
. Observer et mettre en marche le générateur.
. Comprendre et installer les solutés et le matériel en lien avec les messages du générateur
. Assurer la traçabilité des solutés et du matériel.
. Entrer les données du traitement de la dialyse dans la générateur,
. Être capable d'identifier les alarmes (entendre et lire), les comprendre, les résoudre ET/OU alerter.
SOUS PROGRAMME HÉMODIALYSE A DOMICILE
SÉANCE 11 : "Auto-ponction de la FAV pour une HDD"
- Compétences visées :
. Respecter les règles d’hygiène préalable au geste
. Rassembler le matériel nécessaire à la ponction et à l’élimination des déchets,
. Examiner la FAV avant ponction,
. Détecter les complications de l’abord vasculaire,
. Réagir en regard des complications sur l’abord vasculaire : alerter IDE du secteur éducation.
. Réaliser la ponction de la FAV en respectant le protocole,
. Réaliser le dépiquage et la compression de la FAV après la séance,
. L’aidant est capable d’assister le patient en fonction de ses besoins.
SÉANCE 12 : "Se dialyser seul à domicile sur le moniteur NxStage ou Physidia S3"
- Compétences visées :
. Utiliser la machine en assurant les règles d'hygiène
. Connaître les différents composants de la machine
. Savoir identifier les consommables et assurer leur traçabilité
. Assurer la préparation de la machine
. Être capable de trouver les ressources nécessaires à la gestion du poids sec à domicile
. Entrer les données du traitement de la dialyse
. Se brancher et lancer la dialyse.
. Assurer l’anticoagulation.
. Surveiller les paramètres de dialyse toutes les heures et les retranscrire sur la feuille de dialyse
. Gérer la fin de séance
. Gérer les alarmes
. Réaliser le bilan mensuel
. Réaliser l’injection d’EPO
. Gérer le matériel à domicile (gestion des stocks et commandes, nettoyage du moniteur) et les déchets
. Gérer l'urgence avec l'aidant
SOUS PROGRAMME DIALYSE PÉRITONÉALE CONTINUE AMBULATOIRE
SÉANCE 13 : "L’hygiène et l’environnement en HDD"
- Compétences visées :
. Connaître les règles d’hygiène pour un environnement sain en HDD
. Connaitre les produits d'hygiène utilisés et leur péremption
. Savoir comment trier les déchets
. Savoir reconnaître le matériel et respecter la stérilité
SÉANCE 14 : "Fonctionnement des reins"
- Compétences visées :
. Les rôles du rein
. Les conséquences de l'insuffisance rénale
. Le traitement
SÉANCE 15 : "Règles d'hygiène"
- Compétences visées :
. Hygiène des mains
. Hygiène corporelle et vestimentaire
. Condition de réalisation d'un échange en dialyse péritonéale
. Hygiène des locaux
. Réfection du pansement (facultatif, à la demande du patient)
SÉANCE 16 : "Signes de complications liés à la DP"
- Compétences visées :
. Être capable de reconnaître les signes de complications liées à la dialyse péritonéale, de les comprendre et d’agir en conséquence.
SÉANCE 17 : "DP en autonomie"
- Compétences visées :
. Être capable d’effectuer un échange en autonomie, être capable gérer les stocks et la commande de matériel à domicile
SÉANCE 18 : "Diététique"
- Compétences visées :
. Comprendre et appliquer les contraintes alimentaires liées à la DP
. Permettre au patient de gérer ses repas en fonction de ses goûts, de ses habitudes et des contraintes liées à la DP
SOUS PROGRAMME DIALYSE PÉRITONÉALE AUTOMATISÉ
SÉANCE 19 : "Fonctionnement des reins"
- Compétences visées :
. Validation des compétences acquises en DPCA à partir des connaissances et besoins/demande du patient
SÉANCE 20 : "Règles d'hygiène"
- Compétences visées :
. Évaluation d'un échange de DPCA et reprise si besoin (validation des compétences acquises en DPCA)
SÉANCE 21 : " Signes de complication liés à la DP"
- Compétences visées :
. Évaluation des connaissances du patient et reprise si besoin (validation des compétences acquises en DPCA)
SÉANCE 22 : " DPA en autonomie"
- Compétences visées :
. Réaliser le montage cycleur, connexion et déconnexion et gestion des alarmes en autonomie
* Suivi après les séances
- A l'issue de chaque séance ETP en lien avec la dialyse, quel que soit le sous programme réalisé, une synthèse d'évaluation datée est effectuée par chaque intervenant ETP.
* Coordination
- Réunions de travail paramédicales spécifiques
- Courrier d'inclusion spécifiant distinctement le sous programme concerné envoyé au médecin traitant.
- Courrier d'information relatif à l’acquisition totale ou partielle des différentes compétences ciblées envoyé au médecin traitant à l’issue de la séance d’évaluation spécifique au sous-programme concerné.
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Notice d'information remise au patient
- Charte de confidentialité signée par les membres de l'équipe
- Patients insuffisants rénaux terminaux en lien avec une affection de longue durée : Insuffisance rénale chronique terminale (Stade 5) en regard du débit de filtration glomérulaire en général inférieur à 15 ml/min quelque soit l’étiologie et nécessitant un traitement de suppléance par dialyse
* Diagnostic éducatif
- Les patients insuffisants rénaux chroniques sont repérés depuis l'articulation avec le parcours Maladie Rénale Chronique (MRC). Un temps défini avec le patient, selon le sous programme choisi (dialyse péritonéale, autodialyse ou hémodialyse à domicile), est organisé avec l'équipe ETP correspondante.
* Déroulement du programme
- 22 séances proposées en fonction des besoins des patients
- séances individuelles en présentiel et 1 séance collective en présentiel
- durée de chaque séance : 1 h à +3 h
SOUS PROGRAMME HDD et UAD
SÉANCE 1 : "Connaissance de l’insuffisance rénale terminale et des complications majeures"
- Compétences visées :
. Définir sa maladie
. Citer les signes de l’insuffisance rénale terminale
. Identifier les complications majeures et d’adopter la conduite à tenir en regard de celle-ci
SÉANCE 2 : "L’hémodialyse et ses deux principes / Bilan Entrées - Sorties"
- Compétences visées :
. Définir l’hémodialyse et ses deux principes
. Faire son bilan Entrées/ Sorties
. Interpréter son bilan Entrées/ Sorties pour alerter si besoin
. Avoir calculer l'ultra-filtration si patient concerné en fonction du poids d'arrivée et du poids sec (spécifique à HDD)
SÉANCE 3 : "Les paramètres de l'hémodialyse N°1 : TA, Pouls, Poids, UF et VS"
- Compétences visées :
. Se peser avant la séance de dialyse pour calculer l'UF et après la séance
. Prendre la tension artérielle et pouls avec le générateur
Pour chaque paramètre: Tension artérielle (TA), pouls, ultrafiltration (UF), volémie sanguine (VS) et poids,
. Trouver sur l'écran du générateur le paramètre
. Comprendre le paramètre
. Reporter le paramètre sur la feuille de surveillance de la séance de dialyse
. Interpeller l'infirmière de dialyse en cas de variation importante du paramètre.
. Identifier les alarmes (entendre et lire), les comprendre, les résoudre ET/OU alerter
SÉANCE 4 : "Les paramètres de l'hémodialyse N°2 : Débit sang, PV, PA, PTM"
- Compétences visées :
Pour chaque paramètre (Débit sang, Pression veineuse (PV), Pression artérielle (PA) et Pression trans membranaire (PTM)
. Trouver sur l'écran du générateur le paramètre
. Comprendre le paramètre
. Reporter le paramètre sur la feuille de surveillance de la séance de dialyse
. Interpeller l'infirmière de dialyse en cas de variation importante du paramètre.
. Identifier les alarmes (entendre et lire), les comprendre, les résoudre ET/OU alerter.
SÉANCE 5 : "Évaluer la séance de dialyse : paramètres de fin de séance"
- Compétences visées :
Pour chaque paramètre : coagulation, Ultrafiltration (poids perdu), KT/V, volume de sang total, restitution, compression fistule et poids,
. Reporter le paramètre de fin de dialyse à l’issue de celle-ci
. Comprendre le sens de ce paramètre pour évaluer la qualité de la dialyse,
SÉANCE 6 : "Abords vasculaires pour l’hémodialyse : fistule artério-veineuse (FAV) et / ou cathéter central"
- Compétences visées :
Si porteur d’une fistule artério-veineuse
. Identifier l’intérêt d’une fistule artério-veineuse,
. Surveiller le fonctionnement de sa fistule artério-veineuse
. Prendre soin de sa fistule artério-veineuse,
. Identifier les complications liée à sa fistule artério-veineuse (thrombose, infection et saignement)
. Réagir de façon adaptée lors de complications
Si porteur d’un cathéter central
. Identifier l’intérêt du cathéter central
. Prendre soin de son cathéter central
. Identifier les complications liées au cathéter central (thrombose, infection, allergie et saignement)
. Réagir de façon adaptée lors de complications
SÉANCE 7 : "Comprendre et appliquer les contraintes alimentaires liées à l'hémodialyse"
- Compétences visées :
. Avoir une alimentation équilibrée qui couvre les besoins énergétique
. Avoir un apport protidique suffisant
. Limiter l'apport en sel
. Limiter le volume des boissons selon la diurèse
. Limiter l'apport en potassium à 3g/j si hyperkaliémie récurrente et adaptation des modes de cuisson
. Limiter l'apport en phosphore si hyperphosphorémie persistante avec évaluation des chélateurs
SÉANCE 8 : "Le traitement adjuvant à l’hémodialyse : per os et injectable"
- Compétences visées :
. Nommer son traitement per os prescrit
. Comprendre la prise de ces médicaments (but)
. Assurer l'observance
SOUS PROGRAMME HÉMODIALYSE EN UNITÉ D'AUTODIALYSE
SÉANCE 9 : "Prise en charge à l’UAD"
- Compétences visées :
. Identifie ses questions par rapport à sa prise en charge en UAD
. Visualiser sa prise en charge en UAD
. Organiser sa vie quotidienne en fonction des dialyses et de sa maladie
. Réagir en cas de problème
. Savoir qui contacter en cas de problème
SÉANCE 10 : "Utiliser le générateur pour une séance de dialyse UAD"
- Compétences visées :
. Préparer le générateur en respectant les règles d’hygiène.
. Observer et mettre en marche le générateur.
. Comprendre et installer les solutés et le matériel en lien avec les messages du générateur
. Assurer la traçabilité des solutés et du matériel.
. Entrer les données du traitement de la dialyse dans la générateur,
. Être capable d'identifier les alarmes (entendre et lire), les comprendre, les résoudre ET/OU alerter.
SOUS PROGRAMME HÉMODIALYSE A DOMICILE
SÉANCE 11 : "Auto-ponction de la FAV pour une HDD"
- Compétences visées :
. Respecter les règles d’hygiène préalable au geste
. Rassembler le matériel nécessaire à la ponction et à l’élimination des déchets,
. Examiner la FAV avant ponction,
. Détecter les complications de l’abord vasculaire,
. Réagir en regard des complications sur l’abord vasculaire : alerter IDE du secteur éducation.
. Réaliser la ponction de la FAV en respectant le protocole,
. Réaliser le dépiquage et la compression de la FAV après la séance,
. L’aidant est capable d’assister le patient en fonction de ses besoins.
SÉANCE 12 : "Se dialyser seul à domicile sur le moniteur NxStage ou Physidia S3"
- Compétences visées :
. Utiliser la machine en assurant les règles d'hygiène
. Connaître les différents composants de la machine
. Savoir identifier les consommables et assurer leur traçabilité
. Assurer la préparation de la machine
. Être capable de trouver les ressources nécessaires à la gestion du poids sec à domicile
. Entrer les données du traitement de la dialyse
. Se brancher et lancer la dialyse.
. Assurer l’anticoagulation.
. Surveiller les paramètres de dialyse toutes les heures et les retranscrire sur la feuille de dialyse
. Gérer la fin de séance
. Gérer les alarmes
. Réaliser le bilan mensuel
. Réaliser l’injection d’EPO
. Gérer le matériel à domicile (gestion des stocks et commandes, nettoyage du moniteur) et les déchets
. Gérer l'urgence avec l'aidant
SOUS PROGRAMME DIALYSE PÉRITONÉALE CONTINUE AMBULATOIRE
SÉANCE 13 : "L’hygiène et l’environnement en HDD"
- Compétences visées :
. Connaître les règles d’hygiène pour un environnement sain en HDD
. Connaitre les produits d'hygiène utilisés et leur péremption
. Savoir comment trier les déchets
. Savoir reconnaître le matériel et respecter la stérilité
SÉANCE 14 : "Fonctionnement des reins"
- Compétences visées :
. Les rôles du rein
. Les conséquences de l'insuffisance rénale
. Le traitement
SÉANCE 15 : "Règles d'hygiène"
- Compétences visées :
. Hygiène des mains
. Hygiène corporelle et vestimentaire
. Condition de réalisation d'un échange en dialyse péritonéale
. Hygiène des locaux
. Réfection du pansement (facultatif, à la demande du patient)
SÉANCE 16 : "Signes de complications liés à la DP"
- Compétences visées :
. Être capable de reconnaître les signes de complications liées à la dialyse péritonéale, de les comprendre et d’agir en conséquence.
SÉANCE 17 : "DP en autonomie"
- Compétences visées :
. Être capable d’effectuer un échange en autonomie, être capable gérer les stocks et la commande de matériel à domicile
SÉANCE 18 : "Diététique"
- Compétences visées :
. Comprendre et appliquer les contraintes alimentaires liées à la DP
. Permettre au patient de gérer ses repas en fonction de ses goûts, de ses habitudes et des contraintes liées à la DP
SOUS PROGRAMME DIALYSE PÉRITONÉALE AUTOMATISÉ
SÉANCE 19 : "Fonctionnement des reins"
- Compétences visées :
. Validation des compétences acquises en DPCA à partir des connaissances et besoins/demande du patient
SÉANCE 20 : "Règles d'hygiène"
- Compétences visées :
. Évaluation d'un échange de DPCA et reprise si besoin (validation des compétences acquises en DPCA)
SÉANCE 21 : " Signes de complication liés à la DP"
- Compétences visées :
. Évaluation des connaissances du patient et reprise si besoin (validation des compétences acquises en DPCA)
SÉANCE 22 : " DPA en autonomie"
- Compétences visées :
. Réaliser le montage cycleur, connexion et déconnexion et gestion des alarmes en autonomie
* Suivi après les séances
- A l'issue de chaque séance ETP en lien avec la dialyse, quel que soit le sous programme réalisé, une synthèse d'évaluation datée est effectuée par chaque intervenant ETP.
* Coordination
- Réunions de travail paramédicales spécifiques
- Courrier d'inclusion spécifiant distinctement le sous programme concerné envoyé au médecin traitant.
- Courrier d'information relatif à l’acquisition totale ou partielle des différentes compétences ciblées envoyé au médecin traitant à l’issue de la séance d’évaluation spécifique au sous-programme concerné.
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Notice d'information remise au patient
- Charte de confidentialité signée par les membres de l'équipe
Partenaire de l'action
Équipe ETP :
- Médecin
- IDE
- Diététicien
- Médecin
- IDE
- Diététicien
Année de début de réalisation
2023
Année de fin de réalisation
2027
Durée
4 ans, de juillet 2023 à juin 2027
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants
Nombre de personnes concernées
50 à 60 patients par an
Type d'action
Education thérapeutique
Communication et valorisation de l'action
Plaquette d'information sur le programme
Evaluation de l'action
* Auto-évaluation annuelle
* Evaluation quadriennale
- Effets du programme sur les patients
- Effets du programme sur l'équipe
- Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Évolutions du programme
- Perspectives
* Evaluation quadriennale
- Effets du programme sur les patients
- Effets du programme sur l'équipe
- Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Évolutions du programme
- Perspectives
Secteur d'activité
Centre de soins, établissement de santé
Lieu d'intervention
CHD de Vendée - service d'Hémodialyse
Hôpital Les Oudairies - boulevard Stéphane Moreau - LA ROCHE SUR YON
Hôpital Les Oudairies - boulevard Stéphane Moreau - LA ROCHE SUR YON
Niveau géographique
Communal
Commune
La Roche-sur-Yon
Niveau départemental
Vendée
Plan national
MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)