Education thérapeutique pour patients chroniques pluri-pathologiques dans les maisons de santé et pôles de santé pluridisciplinaires (ET3P)

Santé au travail, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Accident vasculaire cérébral (AVC), Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, Cardiopathie, Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires, Appareil respiratoire [Pathologie], Bronchopneumopathie obstructive, Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire

Les 3 ALD 30 concernées sont : BPCO, diabète ou maladie cardiovasculaires (HTA, coronaropathie, insuffisance cardiaque). Elles sont parmi les plus prévalentes des affections chroniques. Le nombre des personnes cibles est substantiel.
Mais le niveau de pertinence de l'ETP n'est probablement pas égal pour tous ces malades chroniques.

* Critères d'inclusion
- Patients sous le régime de la CCMSA de la région PACA présentant au moins une ALD 30 parmi : BPCO, diabète ou maladie cardiovasculaires (HTA, coronaropathie, insuffisance cardiaque)
- Afin d’optimiser pertinence et efficience de l'ETP, il convient de recruter préférentiellement les malades en situation d'en profiter au mieux : personnes dans une phase favorable du cycle de Proschaska, affection débutante ou difficile à équilibrer, entrée dans le dispositif ALD, faible adhérence au traitement, difficultés d'autogestion, niveau de health literacy insuffisant, situation de précarité ou d'isolement. Les professionnels de soins primaires, généralistes et spécialistes, sont les mieux placés pour discerner ces besoins d’ETP.

* Description du programme
Le programme comporte 6 séquences d'une durée totale de 9 à 12h déclinables en 3 à 6 réunions. Le diagnostic éducatif est réalisé avant et l*évaluation finale individuelle après les séquences. Mise en œuvre et évaluation du programme expérimental en 2015 et 2016.

- BEP individuel = Diagnostic Éducatif

- Séquence 1: ma maladie / mes maladies
. module pluri pathologie
. en grand groupe

- Séquence 2 : mon traitement / mes traitements
. module pluri pathologie en grand groupe
. puis 3 modules pour chaque pathologie en petits groupes

- Séquence 3 : Alerte / Gestion de crise / Incidents / Accidents
. module pluri pathologie en grand groupe
. puis 3 modules pour chaque pathologie en petits groupes

- Séquence 4 : en mouvement !
. module pluri pathologie en grand groupe
. puis 3 modules pour chaque pathologie en petits groupes

- Séquence 5 : qu'est ce qu'on mange et comment ?
. module pluri pathologie en grand groupe
. puis 3 modules pour chaque pathologie en petits groupes

- Séquence 6 : je m'aide / tu m'aides / ils m'aident
. module pluri pathologie
. en grand groupe

- Evaluation finale individuelle

* Ethique :
- Anonymisation des données d'évaluation transmises à la MSA
- Remise commentée de la charte au patient lors du diagnostic éducatif
- Les données concernant le patient sont contenues dans son "dossier éducatif partagé" qu'il transmet lui-même à son médecin (pas de transmission directe de dossier sensible par l'équipe éducative)
- Document de consentement du patient signé rempli lors du BEP
- Charte d'engagement signé par l'ensemble des intervenants

Médecins traitants
MSA
équipe pluridisciplinaire de l'ET3P

Coordination
- Recrutement des patients polypathologiques chroniques par le médecin traitant au sein de sa patientèle
- Remplissage par le médecin qui inscrit un patient d'une fiche « aide au diagnostic éducatif » destinée à l'équipe éducative.
- Dossier éducatif partagé : au-delà d'un mémo pour le patient et d'un portfolio lui permettant d'évaluer son parcours éducatif, le dossier éducatif partagé a été conçu pour servir de lien entre les intervenants du parcours du patient.
- Courriers adressés aux médecins traitants en début et fin de programme

2023

2027

déclaration initiale en 2019, reconduction en 2023 et extension
reconduction automatique

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Autre

Patients sous le régime de la CCMSA de la région PACA présentant au moins une ALD 30 parmi : BPCO, diabète ou maladie cardiovasculaires (HTA, coronaropathie, insuffisance cardiaque)

Coordination locale, Education thérapeutique

Des outils pédagogiques spécifiques ont été créés Les éducateurs ont été formés

Valorisation et communication au niveau national

L'auto évaluation annuelle est assurée par le Laboratoire des Educations et Pratiques en santé à partir des données recueillies (anonymisées) par l'équipe éducative dans le tableau de bord

Sous réserve d'évolutions des recommandations ou de la réglementation, l'évaluation quadriennale respectera le principe du triple point de vue : celui des bénéficiaires, celui des éducateurs et celui des professionnels de santé intervenant dans son parcours, notamment son médecin traitant. Les sources de données seront le tableau de bord d'évaluation annuelle, le questionnaire d'évaluation par les éducateurs et, le cas échéant, des évaluations ponctuelles conçues pour la circonstance.

Centre de soins, établissement de santé

Plusieurs structures accueillant Ie programme dans les MSA :
1 place des Maraîchers - 84056 AVIGNON Cedex 9
2 Place Jean Piquemal - 83300 Draguignan
62 avenue Raymond Poincaré - 13090 Aix-en-Provence
Villa Les Iris, Avenue Giono - 13190 ALLAUCH
3 place Marin Bidoure - 83630 AUPS
Chemin de La Recluse - 04120 CASTELLANE
161 rue Jean Gassier - 84130 Le Pontet
6 avenue du 8 mai - 13560 SENAS
3 rue Victor Hugo - 83170 TOURVES
Saint Dalmas - 06420 Valdeblore
7 rue du Dr AYASSE - 05000 GAP
564 A route du Thor - 84470 Châteauneuf-de-Gadagne
10 boulevard Gambetta - 13150 TARASCON
159 rue Comtesse de Villeneuve - 83440 FAYENCE

Régional, Départemental

Gap, Sisteron, Valdeblore, Volonne, Avignon, Le Pontet, Castellane, Châteauneuf-de-Gadagne, Tarascon, Sainte-Tulle, Sénas, Fayence, Aups, Aix-en-Provence, Draguignan, Tourves, Allauch

Alpes-de-Haute-Provence, Hautes-Alpes, Alpes-Maritimes, Bouches-du-Rhône, Var, Vaucluse