Recherche action concernant les complications graves survenant chez les personnes obèses opérées par chirurgie bariatrique et non suivies médicalement dans les milieux défavorisés des quartiers Nord de Marseille

Nutrition (alimentation et activité physique), Précarité, Maladies chroniques (autres)

Programme 5 : Personnes atteintes de maladies chroniques

Le centre spécialisé de l'obésité PACA Ouest est de plus en plus souvent amené à prendre en charge des patients souffrant de graves déficit en vitamines (béribéri, parésies des membres inférieurs, dénutrition).

* Objectifs généraux
- Décrire la population des personnes opérées par chirurgie bariatrique non suivies
- Evaluer l'importance de son déficit nutritionnel
- Proposer aux patients précaires une prise en charge adaptée à leur état de santé

* Objectifs opérationnels
- Créer un nouvel outil de repérage des patients ayant eu recours à la chirurgie bariatrique pour les professionnels de santé de l’équipe mobile du pôle de santé hospitalo universitaire
- Informer et former au moyen de nouveaux outils et de nouveaux modes de communication les professionnels de santé et les médecins généralistes au suivi de la chirurgie bariatrique
- Organiser un nouveau parcours de santé permettant d’améliorer le suivi des patients précaires après chirurgie bariatrique afin de réduire les inégalités sociales de santé
- Identifier la proportion de personne ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique échappant à tout suivi médical
- Orienter les personnes ayant subit une chirurgie bariatrique vers des réunions motivationnelles, des groupes de paroles afin de les sensibiliser au suivi médical
- Evaluer l’importance des carences vitaminiques des personnes ayant
- Inscrire, en fonction de leur état clinique les personnes ayant subit une chirurgie bariatrique dans le parcours de soins suivant : par leur médecin référent, par des médecins du PSHU ou par des spécialistes du PSHU ou le CSO
- Accompagner cette population tout au long de son parcours de soin

* Outil de repérage des patients ayant eu recours à la chirurgie bariatrique
- Création, par le médecin endocrinologue et des professionnels de la communication, en collaboration avec le médecin coordonateur du pôle de santé hospitalo-universitaire, d'un outil qui permettra à l’équipe ressource mobile de repérer les patients opérés relevant du parcours de santé

* Information et formation des professionnels de santé et des médecins généralistes au suivi de la chirurgie bariatrique
- Création, par le médecin endocrinologue et des professionnels de la communication, de nouveaux outils (affichettes, flyers, minis films et interface avec le site du centre spécialisé de l’obésité permettant du e-Learning) :
. suivi des obèses à l’intention des professionnels de santé (infirmiers, diététicienne, psychologues, médecins généralistes)
. prise en charge des patients opérés pour les médecins généralistes
- Séances de formation des soignants et d’appropriation des nouveaux outils

* Amélioration du suivi des patients précaires
- Visites de l’équipe ressource mobile du pôle de santé hospitalo-universitaire dans les centres sociaux des 3ème, 15ème et 16ème arrondissements de Marseille à la rencontre des publics défavorisés afin de repérer les personnes ayant eu recours à la chirurgie bariatrique ou des proches de ces patients

* Identification de la proportion de personne ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique échappant à tout suivi médical et orientation des personnes
- Entretien individuel par une diététicienne ou une psychologue de l’équipe mobile évaluant l’ancienneté de la chirurgie et la fréquence des consultations de suivi :
. les personnes ayant un suivi médical régulier et adapté seront informées lors de cet entretien de la pertinence de ce suivi et encouragées à poursuivre cette dynamique de soin
. les personnes n’effectuant pas le suivi recommandé seront orientées vers le pôle de santé hospitalo-universitaire où des réunions leur seront proposées

* Evaluation de l’importance des carences vitaminiques des personnes ayant subit une chirurgie bariatrique
- Bilan biologique conforme aux recommandations de l’HAS permettant d’évaluer le statut vitaminique de la personne : en fonction de ce statut vitaminique la personne sera orientée vers une prise en charge de niveau 1 (médecin généraliste) ou 2 (médecin spécialiste) au PSHU et de niveau 3 au CSO PACA-ouest (centre de référence régional)

* Inscription des personnes ayant subit une chirurgie bariatrique dans un parcours de soins
- Identification des personnes ayant besoin d’un suivi par le médecin coordonnateur du PSHU, organisation des rendez-vous et accompagnement dans la compliance au suivi par les professionnels de santé (médiateur à la santé, infirmier coordonnateur de soins)

* Accompagnement de la population tout au long de son parcours de soin
- Repérage lors de l’entretien motivationnel des difficultés des patients (illettrisme, étrangers, handicaps moteurs…) à suivre un parcours de santé
- Evaluation des besoins des patients : l’infirmier coordonnateur de soins ou le médiateur à la santé accompagneront les patients identifiés par la distribution de documents expliquant le suivi, des rappels téléphonique ou SMS pour éviter l'abandon du parcours ; ils contribueront à l’aide à la résolution des problèmes sociaux entrainant un arrêt de suivi

2014

2016

2 ans à partir d'octobre 2014

Suivie

Jeunes 16-25 ans (insertion professionnelle), Adultes 18-55 ans, Professionnels de santé, Femmes enceintes, Parents, Patients, Chômeurs, Personnes en difficulté socio-économique

50 personnes (prévisionnel)

Communication, information, sensibilisation, Formation, Etude et recherche, Production, analyse ou valorisation d'outil, Coordination locale, Travail en réseau, Consultation ou accueil individualisé de prévention, Prise en charge médicale, Accueil, écoute, orientation

* Indicateurs quantitatifs
- Proportion de personnes assistant aux réunions d’information et orientées secondairement vers le nouveau parcours de santé
- Nombre de personne bénéficiant d’un entretien individuel
- Nombre de personne orientées vers le pôle de santé
- Nombre de personnes présentant une carence vitaminique
- Proportion de patients ayant besoin d’une prise en charge arrivant au terme du parcours de santé
- Proportion de personnes ayant besoin d’un accompagnement pour suivre le parcours de santé

* Indicateurs qualitatifs
- Pertinence de l'outil au repérage et à l’orientation de la population d’opéré
- Evaluation par des questionnaires de connaissance et de satisfaction avant et après la formation
- Evaluation des outils à destination des patients avec le département de psychologie sociale et du travail auprès d’un groupe de patients obèse à faible niveau socio-économique et de faible niveau de lettrisme suivi au CSO
- Evaluation des représentations de l’obésité et de son traitement chirurgical
- Analyse des raisons de l'échappement au suivi

Centre de soins, établissement de santé, Centre social, Université

Centres sociaux des 3ème, 15ème et 16ème arrondissements de Marseille, Pôle de santé hospitalo-universitaire

Communal

Marseille

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques