PASS Mère-Enfant

Environnement, Santé mentale, Précarité

Programme 2 : Femmes enceintes, parents et petite enfance

Programme 3 : Enfants, adolescents, jeunes

Programme PRAPS : Programme Régional d'Accès à la Prévention et aux Soins

Un dispositif expérimental a été implanté par l’APHM à la demande de l’ARS Paca pendant 2 ans au CHU Nord : la consultation enfant-environnement. Les activités comprenaient le dépistage et la prise en charge des pathologies liées aux conditions de vie des enfants, en relation avec les autres professions et institutions compétentes dans une dynamique de réseaux (indépendant du réseau d’accès aux soins) et l’activité de centre de référence du saturnisme infantile pour les Bouches du Rhône. Un autre volet des missions reprenait certains objectifs d’une activité PASS, à savoir la facilitation de l’accès au système de santé et l’accompagnement dans les démarches d’ouvertures de droits dans une dynamique de réseau de partenaires internes et externes à l’institution hospitalière. A l’issue de cette période, en octobre 2013, les résultats ont été jugés très satisfaisants. Cette consultation partageait ses objectifs de soins entre la santé environnementale et les objectifs réglementaires liés à une activité de PASS. L’ARS Paca a souhaité assurer une pérennité à cette activité.
Des dispositifs de prise en charge psycho-sociale en gynécologie-obstétrique étaient implantés sur les deux sites (CHU Nord et Conception) comprenant des temps de sage femme et d’assistante sociale dédiés et des réunions pluridisciplinaires. Un partenariat avec les antennes PMI hospitalières et les PMI de secteurs était aussi en place. Au vu des problématiques de précarité des publics accueillis dans ces deux maternités et de l’épuisement des professionnels impliqués, ces dispositifs doivent être consolidés et mis en lien.

* Objectif général
- Promouvoir l’accès et la continuité des soins pour les familles (mères et leurs enfants présents ou à venir) vivant dans des conditions socio-économiques défavorisées

* Objectif intermédiaire
- Créer une PASS mère-enfant en articulation avec les dispositifs existants (consultation santé environnement, gynécologie sociale), qui s’inscrive dans le cadre de la lutte contre les inégalités de santé et les inégalités sociales de santé permettant de
. pratiquer une évaluation psycho-socio-médico-environnementale pour les patients vivant dans des conditions de vulnérabilité sociale, psycho-sociale ou en défaut d’accès aux soins
. mettre en place les actions nécessaires aux soins immédiats
. assurer un retour et une continuité de soins dans les structures de santé de proximité, dès que possible

* Objectifs spécifiques
- Améliorer l’accès aux soins
- Assurer la continuité des soins
- Avoir une action en santé environnementale
- Assurer une pérennité à l’action

* Objectifs opérationnels par objectif spécifique

1. Améliorer l’accès aux soins
. Action n°1 : Favoriser l’accessibilité aux soins
- Mettre en place un dispositif de repérage de la fragilité sociale des patients nécessitant un recours à la Pass mère-enfant
- Mettre en place un chemin-patient compréhensible et repérable par les familles à l'intérieur de l'hôpital
- Préserver les patients des ruptures de soins pour raisons financières
- Permettre un soin dans des conditions de bienveillance et bientraitance
. Action n°2 : Dispenser des soins
- Effectuer une évaluation psycho-socio-médico-environnementale et initier - ou poursuivre - une prise en soins diagnostique, curative ou préventive
- Repérer et rendre accessible les lieux de consultation par une signalétique appropriée sur chaque site
- Mettre en place un accès à la dispensation effective des médicaments par les pharmacies hospitalières
- Permettre un soin dans des conditions de bienveillance et bientraitance

2. Assurer la continuité des soins
. Action n°3 : Coordonner le parcours de soins
- Organiser l’intégration dans un parcours de soins pour chaque patient
- Améliorer le suivi de la planification et la communication avec les intervenants
- Permettre un soin dans des conditions de bienveillance et bientraitance
. Action n°4 : Favoriser le retour au droit commun
- Organiser le suivi dans un parcours de soins de proximité pour chaque patient
- Entretenir et développer les partenariats avec les antennes PMI hospitalières et les PMI sectorisées
- Systématiser l’utilisation de la fiche de liaison avec les PMI par le biais de l’antenne PMI hospitalière
- Mettre en place une fiche de liaison à destination des médecins de ville
- Accompagner physiquement les patients le nécessitant vers les structures de proximité
. Action n°5 : Développer les compétences des patients
- Favoriser l'adhésion thérapeutique des patients au projet de soin qui leur est proposé
- Accompagner les familles dans les démarches pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Coopérer avec les structures de prise en charge psychologique liée aux conditions de vie, au parcours ou autour de la parentalité et orienter pour la prise en charge

3. Développer l’action en santé environnementale
. Action n°6 : Proposer un dépistage et des soins pour les pathologies environnementales
- Dépister des pathologies en lien avec une exposition environnementale
- Organiser des prises en charge adaptées aux conditions de vie en s’assurant de l’adhésion des familles
- Suivre les enfants orientés par les structures de soins de proximité (PMI, médecins traitants) ou rencontrés dans le cadre des missions réglementaires de Pass et atteints de pathologies liées aux conditions de vie
- Accompagner l’application des mesures d’éviction des polluants par des visites à domicile
. Action n°7 : Mener et promouvoir une activité de référence en santé environnementale
- Informer les structures de santé de proximité en matière de prise en charge médicale des pathologies environnementales
- Effectuer des visites à domiciles d’évaluation des conditions de vie
- Répondre aux demandes d’interventions de sensibilisation des professionnels, de visites conjointes, de soutien technique à la mise en place d’actions en santé environnementale
- Participer aux réseaux de dépistage et prise en charge des pathologies environnementales (ARS, PMI, CUCS-ASV, CoDES, associations socio-sanitaires…)

4. Assurer une pérennité à l’action
. Action n°8 : Inscrire l’action dans la pérennité
- Intégrer la prise en charge de la vulnérabilité aux soins courants dans tous les services hospitaliers,
- Assurer la formation des médecins et des soignants sur la prise en charge des patients en situation de vulnérabilité
- Valoriser l’expérience acquise pour faire évoluer les objectifs de la Pass

* Action n°1 : Favoriser l’accessibilité aux soins
- Information des services hospitaliers et des partenaires externes, incluant le repérage des personnes en situation de vulnérabilité ; les critères de recours à la Pass mère-enfant reposant sur un score par questionnaire incluant l’absence de couverture sociale complète, le défaut d’accès aux soins (retard de prise en charge de pathologie existante, défaut vaccinal…) et l’exposition à un environnement pathogène
- Accompagnement des familles lorsque nécessaire dans les démarches pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Extension du partenariat de l’APHM avec la CPAM visant à réduire les délais d’obtention des couvertures sociales et les restants à charge dans l’intervalle ; information des patients des restants à charge prévisibles en fonction des situations et de la réglementation
- Traduction effective par des proches lorsque admissible, des traducteurs de l’hôpital ou un service téléphonique lorsque nécessaire dans les actes de soins

* Action n°2 : Dispenser des soins
- Contenu de la prise en charge : en maternité, des temps dédié de sage-femme et d’assistante sociale ; en pédiatrie, des temps infirmiers, médicaux et d’assistante sociale ainsi que d’ophtalmologiste et d’orthoptiste
- Uniformisation des protocoles de prise en charge sur tous les sites afin de les coordonner, optimiser et de réduire le surmenage des intervenants pivots
- Dépistage spécifique des maladies de la pauvreté dans chaque parcours de soins de la Pass mère-enfant
- Partenariat avec le service d'évaluation médicale (Pôle de santé publique) en cours de sollicitation pour déployer le logiciel de recueil d'activité déjà opérationnel à la PASS Rimbaud et y ajouter des indicateurs spécifiques plus pertinents pour la prise en charge materno-infantile, en cohérence avec celui du DPI actuellement en œuvre à l'AP-HM
- Proposition à la PMI de certains quartiers recevant de nombreuses demandes de soins curatifs excédant sa mission première, d'un système de référence médicale curative avec la Pass mère-enfant et les services d’urgences pédiatriques en préservant la perspective de maintien dans une filière de soins ; amendement à la convention existante avec la PMI pour la fourniture de vaccins à la consultation enfant-environnement afin de l’élargir aux différents sites de consultation pédiatrique
- Définition, sur chaque site, des locaux d’accueil et de prise en charge des patients au titre de la Pass mère-enfant
- Accompagnement des familles lorsque nécessaire dans les démarches pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Réorganisation du circuit des fiches de circulation afin de satisfaire les obligations réglementaires et de sensibiliser les soignants aux conditions d’application des prescriptions par les patients
- Etude spécifique, par site et par activité, sur le mode de dispensation des médicaments : une pharmacie de service sur chaque site de consultation médicale Pass permettrait de gérer un stock avec une fluidité satisfaisante de délivrance aux patients (mode de fonctionnement à évaluer lors de l’ouverture de la consultation à Timone)
- Traduction effective par des proches lorsque admissible, des traducteurs de l’hôpital ou un service téléphonique lorsque nécessaire dans les actes de soins
- Répartition des temps médicaux et paramédicaux sur les différents sites : les personnels médicaux et paramédicaux avec une activité attribuée à la Pass resteront sous la responsabilité hiérarchique de leurs pôles respectifs ; le pilotage médical sera conduit de manière coordonnée par les différents pôles en charge de l’activité (Gynépôle, Pôle de Néonatalogie, Pôle de Pédiatrie, Pôle RAUC) ; l’équipe de direction sera celle de l’ensemble des Pass de l’APHM (pôle Pass) en lien avec la direction de la filière parent-enfant
- Répartition du financement entre les pôles de l’APHM au pro-rata des actions engagées par chacun

* Action n°3 : Coordonner le parcours de soins
- Formalisation d'un circuit-patient intra-hospitalier et avec les membres du réseau de prise en charge de la vulnérabilité psycho-sociale - Coordination de la répartition de l’offre de soins avec les autres services de l’hôpital et les partenaires externes
- Accompagnement des familles lorsque nécessaire dans les démarches pour préserver leur inscription dans un parcours de soins
- Amélioration de la coordination, la planification des rendez-vous et l’adhésion des patients par un secrétariat centralisé
- Réorganisation de la formalisation des procédures de liaison (fiche de circulation, fiche de liaison…) de la Pass mère enfant en prenant en compte l’ensemble des parcours nécessaires
- En l’absence de couverture sociale ouverte, prescription de lunettes pour les enfants en âge scolaire lors d’une consultation d’ophtalmologie dédiée
- Coordination de l'accès à des soins dentaires avec la Pass dentaire
- Les soignants auront une part de leur activité dédiée à la mise en réseau des situations pour organiser le relai
- Le renforcement des liens et de la coordination avec les équipes de PMI hospitalière sera étudié sur chaque site et pour chaque parcours de soins
- Organisation d'un comité technique « accès aux soins » au moins trimestriel pendant au moins les trois premières années d’exercice, regroupant l’encadrement APHM et les partenaires privilégiés dont : CG-PMI, CPAM, Médecins du Monde ; La Pass mère-enfant participera aux comités de pilotage des Pass de l’APHM
- Les soignants de la Pass partageront leur activité entre les soins, les interventions extérieures sur les lieux de vie des enfants et les relations avec les autres intervenants internes et les partenaires extérieurs
- Amélioration du fléchage, rapprochement des lieux d’accueil afin d’alléger le besoin d’accompagnement entre les intervenants

* Action n°4 : Favoriser le retour au droit commun
-Réception des enfants à la consultation enfant environnement dans le cadre de la reprise du suivi pédiatrique universel et d’une remise à jour des vaccinations
- Ouverture des droits par les assistantes sociales de la Pass Nord
- Réorienation des patients vers les médecins de ville et de PMI :
. systématisation du questionnement du parcours de soins à la fin de chaque consultation permettant d’initier le retour au droit commun dès que possible (en tenant compte de l’aboutissement de l’ouverture de droits et de la prise en charge des problématiques de santé mises en évidence)
. consultation pédiatrique périnatale spécifique favorisant le lien avec les structures de soin de proximité afin d’offrir un soutien à la parentalité
. accompagnement du retour du patient vers la PMI de secteur ou vers un médecin traitant devant être accompagné d’une fiche de liaison reprenant les éléments notables de la prise en charge médicale et des conditions de vie
. accompagnement physique initiatique pour les patients se heurtant à des difficultés d’accès au droit commun afin de leur permettre d’acquérir les compétences nécessaires à leur autonomie
- Mise en place de temps d’assistants sociaux et paramédicaux dédiés, répartis sur les différents sites
- Développement du partenariat entre la CPAM et les assistantes sociales de Pass sur tous les sites APHM pour faciliter l’ouverture des droits

* Action n°5 : Développer les compétences des patients
- Consultation périnatale favorisant le lien avec les structures de soin de proximité pour les mères identifiées en situation de vulnérabilité psycho-sociale
- Retour à domicile avec un entourage spécifique pour les patients présentant des vulnérabilités particulières
- Coordination avec la PMI, les CAMSP, le projet CSAPA mobile de Sainte Marguerite et le service de pédopsychiatrie du CH Edouard Toulouse
- Mise en place de temps médicaux et paramédicaux dédiés, répartis sur les différents sites

* Action n°6 : Proposer un dépistage et des soins pour les pathologies environnementales
- Orientation en consultation découlant de l’activité de Pass, d’un service médical hospitalier ou de proximité, d'un intervenant social, sanitaire, institutionnel ou associatif
- Mission de dépistage ciblé et de soins en santé environnementale :
. visites à domicile par l’infirmier afin d’évaluer les conditions de vie, les problématiques sociales mais aussi de proposer des mesures d’éviction des polluants, en soutien à l’action de la DT13-ARS pour l’initiation d’enquêtes environnementales dans le cadre de la lutte contre le saturnisme infantile
. consultation médicale (avec examens médicaux et complémentaires) pour le suivi des enfants présentant une pathologie environnementale avérée
- Travail de réseau permettant de solliciter l’intervention de différents partenaires afin d’améliorer la prise en charge proposée au patient :
. intervention d’une conseillère médicale en environnement intérieur permettant de caractériser un polluant de l’air intérieur à l’origine de problèmes de santé (moisissures, acariens, composés organiques volatils…)
. sollicitation de la PMI de secteur en tant que soutien permettant pour les familles les plus en difficulté de s’assurer du relai des recommandations
- Orientation des patients vers les différents acteurs du logement (CG13, SCHS, DT13-ARS) permettant une éviction des risques
- Développement du partenariat avec les PMI, la médecine scolaire
- Lisibilité et communication auprès des médecins de ville, associations de lutte contre le mal logement, associations de promotion de la santé
- Demande de soutien des familles dans les procédures de lutte contre l’exposition au plomb et contre le saturnisme par la consultation enfant-environnement ; Le CG13 a une mission autour du logement (fond social, aide aux fluides, prévention des expulsions locatives…)

* Action n°7 : Mener et promouvoir une activité de référence en santé environnementale
- Mission d’activité de référence en matière de saturnisme
- Actions itératives de sensibilisation auprès des professionnels de terrain (PMI, médecins de ville, associations…) pour l'identification de la consultation par les professionnels socio-sanitaires intra- et extra-hospitaliers
- Développement d’une expertise dans le domaine des répercussions sanitaires du mal logement grâce aux visites à domicile et échanges avec les partenaires opérationnels ; communication et accompagnement des actions de sensibilisation, de recommandations pratiques adaptées à chaque territoire d’action, activité à risque, situation individuelle
- Participation à des réunions de mise en place et de suivi d’actions, ponctuelles et à long terme, dans les champs du mal logement et des pathologies environnementales
- Participation du pédiatre et de l’IDE de la consultation enfant-environnement à plusieurs enseignement dont le DU habitat-santé, en IFSI et en école de puéricultrice
- Entretien et développement du partenariat avec les PMI et les associations d’accompagnement social
- Lisibilité et communication auprès des médecins de ville, associations de lutte contre le mal logement, associations de promotion de la santé

* Action n°8 : Inscrire l’action dans la pérennité
- Organisation d'un comité technique « accès aux soins » trimestriel pendant les trois premières années d’exercice, regroupant l’encadrement APHM et les partenaires privilégiés dont : CG-PMI, CPAM, Médecins du Monde
- Convention cadre APHM-CG13 reprenant l’ensemble des dispositifs existant
- Enseignement sur les maladies de la pauvreté en IFSI et en école de puéricultrice, par le pédiatre et l’IDE de la consultation enfant-environnement
- Dépôt de demandes d’accréditation de la PASS comme terrain de stage d’internes, d’étudiants en master de santé publique, d’infirmières et de puéricultrices
- Proposition de formation thématique sur la prise en charge des patients en situation de vulnérabilité (en lien ou sur le modèle de la formation dispensée à partir du projet ASSAb)

CPAM, PMI, Médecins du Monde, Conseil général 13

2015

2015

12 mois

Suivie

Nourrissons (0-2 ans), Enfants (2-5 ans), Enfants (6-9 ans), Préadolescents (10-12 ans), Adolescents (13-18 ans), Jeunes 16-25 ans (insertion professionnelle), Professionnels de santé, Femmes enceintes, Parents, Patients, Gens du voyage, Personnes immigrées, Usagers de drogues, Personnes sans domicile fixe, Chômeurs, Personnes en difficulté socio-économique, Femmes

Communication, information, sensibilisation, Formation, Production, analyse ou valorisation d'outil, Consultation de dépistage, Appui et/ou suivi en méthodologie et évaluation, Action de santé communautaire, Coordination locale, Travail en réseau, Consultation ou accueil individualisé de prévention, Prise en charge sociale, Prise en charge médicale, Accueil, écoute, orientation, Actions liées à la réglementation

* Indicateurs quantitatifs
- Nombre, qualité et temps dédié des référents et personnels de la Pass, fiches de postes, plages horaires proposées, nombre et qualité des bénéficiaires des actions
- Nombre de consultations médicales
- Nombre de situations reçues par le secrétariat de la Pass, prises en charge et leur orientation
- Nombre d’enfants ayant bénéficié d’une consultation et d’un primo dépistage de saturnisme
- Nombre de bilans et de mises à jour vaccinales réalisés
- Nombre d’enfants suivis et réorientés vers une filière de suivi pédiatrique universel
- Nombre de BCG en maternité
- Nombre de consultations en ophtalmologie
- Nombre d’accès aux droits ouverts dans le cadre de cette action
- Montant des produits de tarification (consultation, biologie, radiologie…) engendrés par cette activité
- Nombre de consultations pédiatriques périnatales
- Nombre de patients adressés en psycho-psychiatrie
- Nombre d’accompagnements externes, nombre de perdus de vue
- Nombre de plombémies chez l’enfant et au cours du suivi des grossesses
- Nombre d’enfants suivis imprégnés et intoxiqués au plomb
- Nombre de réunions des comités : de pilotage et technique du projet et de commissions de Santé locale
- Nombre d’intervention de sensibilisation individuelle, de groupe et de professionnels
- Nombre d’étudiants et stagiaires
- Nombre d’interventions et formations

* Indicateurs qualitatifs
- Existence et utilisation effective de protocoles formalisés, d’outils dont fiches de suivi social, de suivi médical
- Données des évaluations médicales, sociales et de l’habitat
- Cas de facturation à des patients ne pouvant les honorer
- EPP du staff pluridisciplinaire en gynéco-obstétrique (RCP) et méthode du patient-traceur en cours de développement
- Recueil des difficultés de retour au droit commun par les patients
- Analyse des données récoltées, articles publiés
- Bilan annuel et projets d’adaptation de l’activité et des moyens

A domicile, Centre de soins, établissement de santé, Intervention dans les rues (maraude…), Squat

Sites hospitaliers (Nord, Conception, Timone enfants), domicile, lieux de vie (Squats, Réaltor - Aix en Provence, Puits Z - Gardanne)

Territorial

Aix-en-Provence, Gardanne, Marseille

Marseille

PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité

Action triennale