Coordination des actions d'accompagnement santé en résidences sociales ADOMA de la région PACA

Santé mentale, Vieillissement, Précarité

Programme PRAPS : Programme Régional d'Accès à la Prévention et aux Soins

Fonds d'Intervention Régional

Sur l'ensemble des FTM et RS Adoma, les responsables de résidence assurent un suivi auprès des résidents par le biais de permanences sociales et de visites à domicile. Cela se traduit par une fonction de veille sociale qui permet d'avoir une meilleure connaissance du public et d'en définir les caractéristiques tant au niveau social (mode de vie basé sur l'aller-retour au pays d'origine, revenus faibles avec priorités économiques orientées vers le soutien à la famille, isolement social fréquent) qu'au niveau sanitaire (vieillissement prématuré, usure physique liés au parcours professionnel et aux conditions de vie, pourcentage élevé de pathologies lourdes [cancers, diabète, pathologies psychiatriques], recours aux soins morcelé, discontinu, souvent dans l'urgence ou lors d'une pathologie lourde installée). Le repérage et l'alerte par les équipes Adoma de résidents en difficulté sanitaire ou en perte d'autonomie, le but étant, à partir de ce repérage, d'alerter en interne l'équipe d'ingénierie sociale, les médiatrices santé et/ ou les professionnels, services et réseaux compétents.

* Objectif général
- Coordonner un ensemble de dispositifs mis en place à court, moyen et long termes sur les résidences Adoma des départements 84, 13, 83 et 06 sur la base d’objectifs partagés et permettre ainsi une égalité effective d’accès et de continuité des soins pour les résidents afin d’améliorer leurs conditions de vie et de santé

* Objectifs intermédiaires
- Elaborer un mode de fonctionnement avec les Hôpitaux sur le département du Vaucluse (Cavaillon, Le Pontet et Avignon) et le transposer sur d’autres départements de la région PACA, à moyen terme
- Consolider l’action de médiation santé des Bouches du Rhône en tendant, à partir de l’existant, vers un fonctionnement tel que celui expérimenté dans le département du Vaucluse
- Poursuivre, dans les années à venir, la transposition du dispositif mis en place avec les hôpitaux du Vaucluse dans les départements du Var et des Alpes Maritimes

* Objectifs opérationnels

. Pour le département du Vaucluse
- Construire le partenariat avec les hôpitaux de Montfavet, Cavaillon et Avignon et définir les modalités d’action de personnels infirmiers permettant l’accompagnement des résidents dans un parcours de soins coordonné et individualisé
- Accompagner les hôpitaux dans la mise en œuvre de l’action
- Mettre en cohérence et permettre une complémentarité des actions afin d’éviter des lacunes (ou des doublons) dans l’intervention auprès des personnes
- Créer du lien entre les différents intervenants, en permettant leur rencontre et favorisant les échanges, une connaissance mutuelle, une veille sanitaire et une évaluation des actions initiées
- Recueillir et évaluer les résultats permettant le suivi de l’action et un transfert du mode d’action sur d’autres départements de PACA

. Pour le département des Bouches du Rhône, en 2016
- Poursuivre l’action de médiation santé en partenariat avec l’association ADAR
- Réaliser un diagnostic des besoins à partir de l’action de médiation santé mise en place sur le département depuis 2010
- A partir de ce diagnostic, approcher les hôpitaux du département pour une modélisation de l’action du département du Vaucluse permettant de développer une approche territoriale au plus près des besoins des résidents

. Pour le département des Bouches du Rhône, en 2017
- Construire le partenariat avec les hôpitaux et définir les modalités d’action pour la mise à disposition de personnels infirmiers permettant l’accompagnement des résidents dans un parcours de soins individualisé
- Accompagner les hôpitaux dans la mise en œuvre de l’action
- Coordonner l’action
- Recueillir et évaluer les résultats pour pérenniser l’action et étudier les possibilités de la transférer sur le Var et les Alpes Maritimes

* 2016 en Vaucluse - Communication avec les hôpitaux du Vaucluse
- Rencontre des directions des 3 hôpitaux concernés
- Présentation d'Adoma et du public des résidences sociales du département, ainsi que des difficultés d’accès à la santé
- Elaboration de conventions partenariales fixant le cadre et le mode d’intervention des hôpitaux

* 2016 en Vaucluse - Accompagnement des hôpitaux dans la mise en œuvre de dispositifs d’inscription des résidents dans un parcours santé
- Coordination
- Appui en méthodologie et évaluation
- Conception d’outils de suivi et de recueil des données, avec 3 grands axes de développement :
. l’accès aux droits et l’accès aux soins
. la prévention et la promotion de la santé
. la mise en réseau des institutions, des professionnels et des publics

* 2016 dans les Bouches du Rhône - Suivi individualisé des résidents âgés
- Accompagnement physique des résidents pour accompagner la réinscription dans le soin si cela ne va pas de soi pour le résident
- Liens avec les professionnels de santé :
. Médecins généralistes et spécialistes pour aide à la compréhension des protocoles de soins
. Professionnels médicaux et para médicaux qui interviennent au domicile du résident
- Visite aux résidents isolés hospitalisés
- Coordination autour des structures hospitalières :
. Organisation de bilans gériatriques complets avec le centre de gérontologie départemental
. Hospitalisations
. Placements en maisons de retraite après hospitalisation
. Sorties d’hôpital lors d’un retour à domicile
- Aide administrative
- Aide à la mutualisation et à la complémentaire santé

* 2016 dans les Bouches du Rhône - Information et prévention
- Actions collectives
- Actions individuelles : entretiens infirmiers, éducation à la santé

* 2016 dans les Bouches du Rhône - Communication en vue d'un fonctionnement tel que celui expérimenté dans le département du Vaucluse
- A partir de l’action de médiation santé existante et des indicateurs de l’action : diagnostic territorial permettant de définir au mieux les besoins des résidents
- Rencontre des hôpitaux
- Présentation d'Adoma et du public des résidences sociales du département, ainsi que des difficultés d’accès à la santé
- Elaboration de conventions partenariales fixant le cadre et le mode d’intervention des hôpitaux

* 2017 dans les Bouches du Rhône - Accompagnement des hôpitaux dans la mise en œuvre de dispositifs d’inscription des résidents dans un parcours santé
- Coordination
- Appui en méthodologie et évaluation
- Conception d’outils de suivi et de recueil des données, avec 3 grands axes de développement :
. l’accès aux droits et l’accès aux soins
. la prévention et la promotion de la santé
. la mise en réseau des institutions, des professionnels et des publics

Hôpitaux du Vaucluse (Cavaillon, Avignon et Montfavet), Hôpitaux des Bouches du Rhône, Résidences sociales et Foyers de Travailleurs Migrants

2016

2017

12 mois à partir d'octobre 2016

Suivie

Jeunes 16-25 ans (insertion professionnelle), Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Etudiants, apprentis, Personnes immigrées, Chômeurs, Personnes en difficulté socio-économique

Plus de 1 000 personnes

Communication, information, sensibilisation, Education pour la santé, Production, analyse ou valorisation d'outil, Consultation de dépistage, Action de santé communautaire, Coordination locale, Soutien aux équipes, Travail en réseau, Consultation ou accueil individualisé de prévention, Prise en charge sociale, Prise en charge médicale, Accueil, écoute, orientation

Présentation en interne et auprès des services partenaires

BOUCHES DU RHÔNE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de résidences des Bouches du Rhône : 16 résidences à Marseille, 14 résidences hors Marseille
- Nombre de fiches-action constituées et enregistrées dans FLORA : 51
- Nombre d’entretiens infirmiers : 341
- Nombre d’interventions d’éducation à la santé : 181
- Nombre de partenaires santé rencontrés : 15
- Nombre de conventions élaborées et signées : 9

* Indicateurs qualitatifs
- Réalisation d'un "passeport santé" et d'une fiche "médiation santé" pour le livret d'accueil : oui

Etablissement et service médico-sociaux pour personnes en difficultés spécifiques, Foyer de travailleurs migrants

Résidences Adoma et foyers de travailleurs migrants de la région

Régional

Avignon, Cavaillon, Arles, Salon-de-Provence, Aix-en-Provence, Martigues, Marseille, Aubagne, La Ciotat

Alpes-Maritimes, Bouches-du-Rhône, Var, Vaucluse

VIEILLISSEMENT - Plan national Bien Vieillir (2007-2009), PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité