Éducation thérapeutique pour les patients chroniques pluri-pathologiques dans les maisons de santé et pôle de santé pluridisciplinaire - Dispositif ambulatoire collectif

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Hypertension pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires, Appareil respiratoire [Pathologie], Bronchopneumopathie obstructive, Insuffisance respiratoire chronique, Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire

Le constat d'une forte prévalence des maladies chroniques et d'une sous estimation des multi-morbidités a fait émerger la nécessité de faire bénéficier aux patients pluripathologiques d'un programme d'ETP adapté.
Un projet de recherche a permis de modéliser un programme d'ETP pour les patients malades chroniques et pluri-pathologiques dans les maisons et pôle de santé pluri-professionnel.
Ce programme privilégie l'acquisition de compétences transversales (en particulier d'adaptation) à la gestion quotidienne de plusieurs maladies. Cela consiste en un module transversal aux différentes pathologiques et des modules mineurs venant se greffer au tronc commun du module transversal. Les compétences relatives à la gestion des crises constituent une priorité pédagogique.
La pluripathologie constitue un défi pour l'ETP jusque là centré sur une seule maladie. Le modèle proposé par le programme pour patient pluri-pathologique tente d'y apporter une réponse.

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie du patient et son autonomie dans la gestion de sa ou ses maladies

* Objectifs opérationnels
. Soulager les symptômes
. Prendre en compte les résultats d’une auto surveillance, d’une auto mesure
. Adapter des doses de médicaments, initier un auto-traitement
. Réaliser des gestes techniques et des soins
. Mettre en oeuvre des modifications à son mode de vie (équilibre diététique, activité physique, etc.)
. Prévenir des complications évitables
. Faire face aux problèmes occasionnés par la maladie
. Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent
. Se connaître soi-même, avoir confiance en soi
. Savoir gérer ses émotions et maîtriser son stress
. Développer un raisonnement créatif et une réflexion critique
. Développer des compétences en matière de communication et de relations interpersonnelles
. Prendre des décisions et résoudre un problème
. Se fixer des buts à atteindre et faire des choix
. S’observer, s’évaluer et se renforcer

* Inclusion du patient
- Tout patient atteint d'une ou des pathologies suivantes : diabète, BPCO, maladies cardiovasculaires (HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque)
- En priorité pour les patients en phase favorable du cyle de Proschaka, affection débutante ou difficile à équilibrer, entrée dans le dispositif ALD, faible adhérence au traitement, difficultés d'autogestion, niveau de littératie en santé insuffisant, situation de précarité ou d'isolement
- Adressé par les professionnels de santé de soins primaire, médecins généralistes ou spécialites

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel
- Présentation du programme d'ETP
- Objectifs :
. Se connaître soi même, s'observer, s'évaluer, développer une réflexion critique
. Exprimer le vécu de sa maladie
. Négocier avec l'éducateur son contrat d'éducation
. Rédiger des objectifs éducatifs

* Déroulement du programme
- 6 modules collectifs en alternance avec des modules destinés à une pathologie spécifique
- Durée d'un module : 1h30
- Durée totale du programme : 3 mois

MODULE COLLECTIF 1 : Ma maladie mes maladies
- Compétences visées :
. S’expliquer ses maladies, les traitements
. Analyser les informations reçues sur les maladies
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en œuvre des conduites d’ajustement
. Établir des liens entre sa maladie et son histoire de vie

MODULE COLLECTIF 2 : Mon traitement mes traitements
- Compétences visées :
. S’expliquer ses maladies et ses traitements
. Identifier les facteurs de risque de décompensation
. Planifier et pratiquer la prise du traitement
. Analyser les informations reçues sur sa maladie et son traitement
. Faire valoir ses droits de santé

MODULE MONO-PATHOLOGIE EN SOUS-GROUPE 1
- En fonction de la pathologie : AVK, insuffisance cardiaque, HTA, diabète ou BPCO

MODULE COLLECTIF 3 : Alertes, gestion de crise, incidents, accidents
- Compétences visées :
. Identifier les facteurs de risques
. Appliquer la conduite à tenir en cas d’urgence et/ou d’aggravation
. Planifier et pratiquer la prise du traitement (observance)
. Analyser les informations reçues sur sa maladie et son traitement
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en oeuvre des conduites d’ajustement

MODULE MONO-PATHOLOGIE EN SOUS-GROUPE 2 : Conduites à tenir
- En fonction de la pathologie : AVK, insuffisance cardiaque, HTA, diabète ou BPCO
- AVK : surdosage, sous-dosage
- BPCO : exacerbation, sensation d’étouffement, décompensation
- Diabète : Hypoglycémie (resucrage), hyperglycémie, plaie du pied
- Maladie coronarienne : décompensation cardiaque, douleur, trinitrine, urgence
- Infarctus : repérage de la douleur, trouble du rythme

MODULE COLLECTIF 4 : En mouvement
- Compétences visées :
. Planifier et pratiquer une activité physique
. Formuler un projet puis le mettre en œuvre

MODULE MONO-PATHOLOGIE EN SOUS-GROUPE 3
- En fonction de la pathologie : AVK, insuffisance cardiaque, HTA, diabète ou BPCO
- Insuffisance cardiaque et Post-infarctus : connaître sa fréquence cardiaque max par l'intensité
- Diabète : adapter son alimentation en fonction de son activité : précautions à prendre lors d’une activité physique avec prévention de l’hypoglycémie et choix des chaussures
- BPCO et Insuffisance cardiaque: reconnaître les signes d’essoufflement

MODULE COLLECTIF 5 : Qu'est ce qu'on mange et comment ?
- Compétences visées :
. Réaliser un équilibre alimentaire
. Faire valoir ses choix de santé
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en oeuvre des conduites d’ajustement
. Formuler un projet puis le mettre en oeuvre

MODULE MONO-PATHOLOGIE EN SOUS-GROUPE 4
- En fonction de la pathologie : AVK, insuffisance cardiaque, HTA, diabète ou BPCO
- Insuffisance cardiaque : restriction hydrique & régime réduit en sel
- AVK : Quels légumes interfèrent ? Pas de suppression mais éviter l’accumulation ou la répétition aux repas
- Diabète : constitution d’une journée alimentaire avec insistance de la représentation des glucides complexes (lents) à chaque repas ; pas de prise isolée d’aliments riches en sucres simples (rapides) ; intégration de la notion d’index glycémique ; liens entre aliments et résultats glycémiques
- BPCO et dénutrition

MODULE COLLECTIF 6 : Je m'aide, tu m'aides, ils m'aident
- Compétences visées :
. Informer et éduquer son entourage
. Exprimer ses besoins et solliciter l’aide de son entourage
. Utiliser les ressources du système de soins, faire valoir ses droits
. Faire valoir ses choix de santé
. Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en œuvre des conduites d’ajustement
. Formuler un projet puis le mettre en œuvre

* Suivi à la fin des séances
- Evaluation pédagogique des apprentissages du patient : compétences d'auto-soins et compétences psychosociales notamment :
. l’auto-analyse de ses besoins (questionnaire de centration)
. la confiance en soi (sentiment d’efficacité personnelle)
. l’auto évaluation et le renforcement de la capacité à prendre des décisions et à résoudre un problème (rosace des compétences)
. le développement de compétences en matière de communication et de relations interpersonnelles (questionnaire de communication)

* Coordination
- Dossier ETP par patient sous format papier servant de lien entre les différents intervenants
- Recrutement des patients pluri pathologiques chroniques par le médecin traitant parmi ses patients
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et à la sortie du patient du programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Anonymisation des données d'évaluation transmises à la MSA
- Analyse d'impact relative aux traitements de données sensibles
- Charte signée par les membres de l'équipe éducative

Equipe éducative : diététicien, tabacologue, infirmière, éducateur physique, médecin généraliste

2019

2023

4 ans, février 2019 à janvier 2023

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

Patient atteint d'une ou des maladies suivantes : diabète, BPCO, maladies cardiovasculaires (HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque)

120 personnes par an (prévisionnel)

Education thérapeutique

Grille d'évaluation pour le diagnostic éducatif ; Rosace polypathologique ; Tapis pluripathologie ; Frise ; Tapis de jeu effets des médicaments ; Tableau imagier ; Echelle de la douleur ; Imagier "Bouger un bon remède" ; Pyramide des groupes alimentaires ; Trèfle pluripathologies ; Réglette d'évaluation visuelle analogique ; Disque d'autoévaluation des pratiques pédagogiques

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

- Société interprofessionnelle de soins ambulatire Pôle de santé pluridisciplinaire SELIANCE 7 rue du Dr AYASSE 0500 Gap 8h30 à 20h
- Association MEDi-SIS 46 avenue Jean Moulin 04200 Sisteron
- MSP Volonne 54 rue Latil Mathieu 04290 Volonne
- SISA MSP Sainte Tulle 282 avenue de la république 04220 Sainte Tulle
- Santé V-V MSP Valdeblore Saint Dalmas 06420 Valdeblore

Territorial

Gap, Sisteron, Valdeblore, Volonne, Sainte-Tulle

Manosque, Nice, Digne-les-Bains, Sisteron, Gap

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques