Éducation thérapeutique des patients présentant une hypertension artérielle (HTA) et/ou une dyslipidémie associée à d'autres facteurs de risques cardiovasculaire

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires

En ambulatoire

Dans le cadre des dispositions de la Loi Hôpital Patients Santé Territoire de 2009 et des orientations relatives aux missions des Centres d’examens de santé (CES) prévues dans la Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) 2006-2009 signée avec l’État, la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a expérimenté fin 2008 une offre de service aux médecins traitants en matière d’éducation thérapeutique destinée aux patients diabétiques de type 2 (ETP-DT2) dans une vingtaine de CES.
L’évaluation très favorable de cette expérimentation a conduit la CNAMTS à étendre géographiquement cette offre de service ETP-DT2 à plus de 50 centres. En parallèle, conformément à l’orientation de la COG 2010-2013 concernant le développement d’offres d’ETP, la CNAMTS a mené une réflexion sur les pathologies chroniques qui pouvaient, au regard de leurs enjeux de santé publique, justifier le développement de nouveaux programmes nationaux d’ETP. Ce sont les maladies respiratoires et les maladies cardiovasculaires qui ont été retenues.
L’offre d’ETP dans les CES s’enrichit d’un nouveau programme sur le champ des maladies cardiovasculaires. Pour prendre en compte la vocation avant tout préventive des CES et se situer le plus en amont possible de pathologies cardiovasculaires entrant dans le champ des Affections de Longue Durée (ALD), il a été convenu d’agir sur les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires et plus précisément sur les facteurs de risque d’athérosclérose. Cette nouvelle offre d’éducation thérapeutique s’adresse aux patients présentant une HTA essentielle et/ou une dyslipidémie associée à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire.

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie des patients atteints d'HTA et/ou dyslipidémie
- Contribuer à améliorer leur prise en charge de ces patients par le médecin traitant grâce à l’acquisition de nouvelles connaissances et de savoir-faire des patients devrait

* Objectifs opérationnels
- Renforcer l’appropriation des compétences d’auto-soins et d’adaptation par les patients
- Sensibiliser le patient à son problème de santé (HTA et/ou dyslipidémie)
- Permettre aux patients de se situer par rapport à ses propres facteurs de risque cardiovasculaire
- Encourager le patient à suivre son traitement
- Permettre aux patients d'adopter un mode de vie adapté pour le maintien et l’amélioration de son état de santé

* Inclusion du patient
- Tout patient bénéficiant d’un examen périodique de santé :
. Âgé de 35 à 74 ans
. Ayant déclaré un médecin traitant
. Présentant une HTA essentielle et/ou une dyslipidémie traitée(s) par médicament(s) associée à un autre facteur de risque cardiovasculaire (obésité, tabagisme, sédentarité, HTA et/ou dyslipidémie non traitée par médicament)

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel personnalisé
- Réalisé par un professionnel de santé formé à l’ETP
- Meilleure connaissance du patient, identification des besoins, des attentes
- Formulation d’objectifs éducatifs adaptés au contexte de vie et aux projets du patient

* Déroulement du programme
- En groupe de 8 à 10 patients
- Animés par une équipe pluridisciplinaire

ATELIER 1 : "Le risque cardiovasculaire"
- Durée 1h35
- Évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire et identification des solutions à mettre en place pour les limiter

ATELIER 2 "L’activité physique, le stress et le tabac"
- Durée 3h
- Utilité de pratiquer une activité physique régulière
- Arrêt de fumer et meilleure gestion du stress

ATELIER 3 : "L’alimentation et la santé"
- Durée 2h55
- Les graisses et le sel dans son alimentation
- Repérage des changements à mettre en place

ATELIER 4 : "Le traitement et la surveillance"
- Durée 3h05
- Intérêt du traitement et du suivi médical
- Utilisation d'un appareil d’auto mesure tensionnelle

* Coordination
- Briefing avant chaque session d'atelier
- Réunions d'équipe régulière avec le coordonnateur
- Coordination entre les différents CES concernés par la CNAMTS avec l'appui du CETAF (programme national)
- Courriers destiné à l'obtention de l'accord du médecin traitant pour la participation du patient au programme
- Courrier d'information adressé au médecin traitan à chaque étape du programme (accord du patient)
- Informations éventuelles en cours de programme au médecin traitant

* Évaluation et suivi
- Entretien individuel au terme du dernier atelier pour valider avec le patient les objectifs éducatifs élaborés
- Suivi éducatif sur une durée de 18 mois :
. Bilans téléphoniques courts
. Entretiens personnalisés de suivi au centre tous les 3 mois
- Analyse de la faisabilité de ce programme sur les critères suivants :
. Facteurs favorables et freins à l’adhésion des médecins traitants à cette nouvelle offre de service des CES
. Facteurs favorables et freins à la participation des patients au programme
. Effets du programme au regard de l’amélioration perçue en termes de stress, de contrôle, de soutien social, d’adhésion aux traitements, de modifications du mode de vie et de paramètres cliniques
. Satisfaction des CES et des ressources mobilisées pour la mise en place de cette expérimentation

* Éthique et confidentialité
- Recueil du consentement du patient avant son entrée dans le programme
- Signature des chartes de déontologie et de confidentialité par les intervenants dans le programme

Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) ; CEntre Technique d'Appui et de Formation des centres d'examens de santé (CETAF) ; Équipe éducative : Médecins et infirmiers ; Association Alliance du coeur

2015

2018

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

50 à 80 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Brainstorming ; Photoexpression ; Jeux de cartes ; Exposé sur l'utilisation du podomètre ; Étude de cas ; Exercices respiratoires ; Remise des fiches de l'atelier

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Meilleure connaissance de la maladie
- Amélioration de la relation avec le médecin traitant
- Changements dans les habitudes de vie
- Résultats positifs sur la santé perçue à 6 mois, la pression artérielle, la glycémie, le LDL-cholestérol et le niveau de stress
- Amélioration de la confiance en soi dans sa capacité à contrôler ses facteurs de risquecardiovasculaire
- Amélioration de la communication relative aux problèmes de santé avec les proches
- Sentiment d'une plus grande implication dans la maladie
- Satisfaction globale des patients supérieure à 80%
- Participation des patients à au moins 3 ateliers supérieure à 60%

* Effets du programme sur l'équipe
- Formation de l'ensemble des membres de l'équipe à l'ETP : formation à l'ETP, formation spécifique ETP FdRCV, formation continue sous forme de web-conférences sur les thèmes des compétences psychosociales, les hypocholestérolémiants, le stress, la nutrition et le syndrome métabolique, les traitements antihypertenseurs et les mécanismes physiopathologiques, mise à jour sur les dyslipidémies, l’activité physique et la maladie chronique, la santé buccodentaire et la maladie chronique, l’hypertension et le retentissement rénal
- Formation sur le partage d'expérience entre professionnels ayant animé au moins 4 ateliers collectifs
- Satisfaction et implication très active des équipes
- Amélioration des relations patients-soignants avec un sentiment d'auto-efficacité chez les soignants
- Importance de l'interdisciplinarité
- Amélioration constante des pratiques notamment par le biais de séances trimestrielles d'analyse de pratiques
- Cohésion et motivation de l'équipe
- Retombées générales positives de l'activité d'ETP sur l'ensemble du centre et notamment sur les professionnels non directement impliqués dans l'équipe ETP : modification des pratiques professionnels et des approches relationnelles avec les patients

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Participation des médecins traitants supérieure à 60%
- Satisfaction globale des médecins traitants supérieure à 75%
- Action nationale d'accompagnement "Prévention" auprès de tous les médecins généralistes a été mise en place par la Cnam avec une présentation des principales missions des CES dont les programmes ETP
- Solide implantation du CES de Marseille dans l'offre locale en ETP par un travail partenariat auprès des associations de terrain et présence régulière auprès des instances régionales ETP
- Partenariat avec une fédération sportive réalisant des séances d’activité physique adaptée dans le département pour les patients diabétiques de type 2 et qui a étendu son activité aux patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires en adaptant les exercices proposés

* Évolutions du programme
- Simplification des conditions de fonctionnement de l'ETP
- Accord oral du médecin traitant en remplacement de l'accord écrit : obtenu au coup par coup ou systématiquement
- Animation possible d'un atelier par un seul intervenant quand le groupe de participant < 8 personnes

* Perspectives
- Améliorer le ciblage des patients bénéficiant de l'offre afin de s'adresser à une population ayant des déterminants de santé plus dégradés
- Réduire les critères d'exclusion
- Ouvrir le programme en accès direct médecins traitants
- Alléger le recueil et la saisie des données
- Alléger le suivi éducatif

Centre de soins, établissement de santé

CESAM de Marseille, ouvert de 7h45 à 15h30

Territorial

Marseille

Marseille

Marseille

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques