Éducation thérapeutique du patient diabétique de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète est un trouble de l’assimilation, de l’utilisation et du stockage des sucres apportés par l’alimentation. Cela se traduit par un taux de glucose dans le sang (encore appelé glycémie) élevé : on parle d’hyperglycémie.
Le Centre Hospitalier d'Aubagne propose un programme d'éducation thérapeutique à l'intention du patient diabétique afin de l'aider à mieux vivre avec sa maladie.

* Objectif général
- Favoriser la participation des patients à l'amélioration de leur santé et de leur qualité de vie, dans une action indissociable des soins, du soulagement des symptômes et de la prévention des complications

* Objectif opérationnel
- Aider les patients et leur entourage à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec la maladie chronique

* Inclusion dans le programme
- Patients atteints de diabète de type 2 et leur entourage, issus des 12 communes de la communauté de communes "Pays d'Aubagne et de l'Etoile" (+ St Cyr sur mer), reçus en consultations externes au centre hospitalier d'Aubagne

* Diagnostic éducatif
- Réalisé par l'infirmière
- Présentation du patient, de sa pathologie, des intervenants dans le parcours de soins et personnes ressources, de la situation professionnelle, familiale, sociale et environnementale (habitation, habitudes alimentaires, hygiène de vie, loisirs ...), des connaissances et du vécu de la maladie, des compétences d'adaptation, d'auto-soins et de sécurité
- Identification des objectifs spécifiques du patient et planification des séances
- Programme et objectifs négociés avec le patient

* Déroulement du programme
- 3 séances individuelles et 1 séance collective minimum sont proposées au patient

ATELIER 1 : "Vivre avec le diabète" - Collectif
- Par une infirmière ou un médecin
. Durée : 1h30 à 2h
. Contenu : Différences diabète type I et II, intérêt des glycémies capillaires, parler de ses émotions / au diabète et analyser leurs impacts sur le choix des soins, trouver du soutien adapté à ses besoins

ATELIER 2 : "La mise sous insuline" - Individuel ou collectif
- Par une infirmière
. Durée : 45 min à 1h
. Contenu : Analyser ses émotions face à une mise sous insuline effective ou prévisionnelle, comprendre la nécessité de ce traitement, l'action du traitement et ses effets possibles, analyser ses difficultés au quotidien et trouver des solutions adaptées, être capable de gérer son traitement au quotidien (injection, conservation, élimination)

ATELIER 3 : "Physiopathologie du diabète" - Individuel et collectif
- Par une infirmière ou un médecin
. Durée : 1h à 1h30
. Contenu : Comprendre le fonctionnement du diabète, faire le lien glycémie / alimentation / activité physique, être capable de modifier ses habitudes alimentaires

ATELIER 4 : "L’hyper/hypoglycémie" - Individuel
- Par une infirmière
. Durée : 30 min
. Contenu : Connaître les signes et les risques, être capable d'adopter les gestes adéquates dans cette situation

ATELIER 5 : "Quels moyens de surveillance de mon diabète ? " - Individuel
- Par une infirmière
. Durée : 1h
. Contenu : Réaliser correctement les glycémies capillaires et savoir les interpréter, être capable de gérer les glycémies hors objectifs, être capable de faire pratiquer régulièrement mes prélèvements sanguins

ATELIER 6 : "Prendre soin de mes pieds" - Individuel ou collectif
- Par une infirmière
. Durée : 1h30
. Contenu : Prévenir les complications liées au diabète, connaître les situations à risques pour les éviter, apporter des soins quotidiens adaptés, reconnaître les signes d'alerte et adopter une conduite adaptée (contacter un professionnel de santé)

ATELIER 7 : "Les traitements médicamenteux" - Individuel ou collectif
- Par une infirmière
. Durée : 1h à 1h30
. Contenu : Comprendre l'intérêt de mon traitement médicamenteux et de son observance, trouver les solutions adaptées pour éviter les oublis, connaître les effets secondaires, gérer son renouvellement de façon efficace, être capable d'adapter mon traitement aux glycémies, à mon alimentation...

ATELIER 8 : "Risques de complications et prévention" - Collectif
- Par une infirmière
. Durée : 1h30
. Contenu : Identifier les complications du diabète pour comprendre l'intérêt des examens de prévention, être capable de reconnaître les signes de complications et d'utiliser les ressources à contacter (médecin traitant…) dans les délais adaptés

ATELIER 9 : "Les bienfaits de l’alimentation équilibrée / Adapter ses habitudes alimentaires à son état de santé" - Individuel et collectif
- Par une diététicienne
. Durée : 1h à 1h30
. Contenu : Connaître les bénéfices de l'alimentation équilibrée, être capable de modifier ses habitudes alimentaires pour avoir une alimentation équilibrée et saine tout en conservant la notion de plaisir, savoir lire et analyser les étiquettes des produits alimentaires, composer des menus équilibrés (journée/semaine)

ATELIER 10 : "Techniques culinaires" - Individuel et collectif
- Par une diététicienne
. Durée : 1h à 1h30
. Contenu : Apprendre à faire ses courses, élaborer un menu équilibré, cuisiner moins gras, adapter son alimentation aux situations

ATELIER 11 : "Activité physique et bien-être sur la santé" - Collectif
- Par un médecin
. Durée : 1h à 1h30
. Contenu : Identifier les différences entre activité physique (AP) et activité sportive, identifier les bienfaits de l'AP sur son état de santé, introduire une AP adaptée et régulière dans son quotidien

ATELIER 12 : "Améliorer la confiance en soi" - Collectif
- Par une infirmière ou une psychologue
. Durée : 1h à 1h30
. Contenu : Développer ses capacités d'autogestion, améliorer sa qualité de vie (mieux gérer son stress, améliorer sa capacité à adapter son mode de vie à la maladie)

* Évaluation et suivi
- Un questionnaire pré et post éducation utilisé en fonction des thèmes pour évaluer les acquisitions

* Coordination
- Débriefing et coordination de tous les acteurs en interne : débriefing infirmière de consultations diabète - cadre de santé responsable du programme - médecin coordonnateur, échanges d'informations avec les diététiciennes, présence de l'infirmière d'ETP à certaines consultations diabète, coordination avec les services d'hospitalisation, guide d'utilisation du diagnostic thérapeutique
- Coordination externe avec le médecin traitant et / ou l'infirmière libérale : envoi d'un courrier d'information concernant leurs patients, du compte-rendu du diagnostic éducatif, de la synthèse du diagnostic, du programme personnalisé et de l'évaluation ; campagne de communication auprès des médecins traitants pour valoriser l'activité développée sur le Pôle Médecine (avec inclusion de l'insuffisance cardiaque et de l'asthme)

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Information du patient concernant son entrée dans le programme, recueil de son consentement, information concernant le partage de l'information au sein de l'équipe et avec le médecin traitant
- Signature d'une charte de confidentialité
- Rédaction d'une charte de déontologie

Professionnels de santé de l'équipe ETP : médecins, infirmières, diététicienne ; Association Marseille Diabète

2011

2015

4 ans (renouvelé le 17/01/2015)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic thérapeutique, dossier d'éducation thérapeutique

Documentation (planches, cartes), outil pédagogique "Conversation Map", lecteurs de glycémie, stylos auto-piqueurs, stylos d'insuline, carnet fictif de surveillance glycémique, bandes dessinées, programme PEGASE, quizz ...

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Majoritairement : amélioration vécu de la maladie et donc de la qualité de vie
- Stabilisation de Hba1c : majoritairement une amélioration et une stabilisation constatées
- Sensibilisation effective des patients aux risques et complications de la maladie
- Patients se sentent moins isolés dans leur maladie, plus en capacité de partager et vivre avec leur maladie
- Difficulté pour les patients de suivre l'ensemble du programme

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- Création d'une réelle dynamique professionnelle de progression : esprit d’équipe, création d'outils adaptés et utilisables, mise en place d'un système informatique sécurisé, démarche d'évolution régulière à travers les différentes démarches d’évaluation
- Motivation et implication de l'équipe
- Points négatifs : Temps administratif augmenté et absence de temps de secrétariat souligné

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Présentation et valorisation du programme sur le site internet du centre hospitalier
- Contact avec le médecin traitant des patients
- Politique de communication encore à développer (plaquette d'information sur le programme à l'intention des patients)

* Evolution du programme éducatif
- Evolution du diagnostic éducatif depuis le début (développement de la prise en compte des compétences psychosociales)
- Amélioration d'un dossier informatisé partagé
- Création d'outils pour l'acquisition des compétences et de supports de séances
- Aménagement des horaires pour rendre plus attractive la participation des patients
- Amélioration des différents supports d'évaluation

* Formations complémentaires
- Formations spécifiques ETP ou spécifiques au diabète suivi par les membres de l'équipe ETP

* Perspectives
- Diffuser un questionnaire de satisfaction des patients
- Ajuster continuellement des outils
- Définir un patient ressource volontaire qui sera formé
- Mutualiser le programme ETP diabète avec le programme ETP Obésité ?
- Prioriser les ateliers collectifs
- Formaliser des temps de réunions de coordination
- Argumenter un temps "secrétariat", selon la faisabilité

Centre de soins, établissement de santé

Pôle médecine

Territorial

Aubagne, Saint-Cyr-sur-Mer

Aubagne La Ciotat, Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques