Éducation thérapeutique du patient diabétique

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

Au cours d’une d'hospitalisation

Véritable problème de santé publique appelant une véritable action de masse, le diabète de type 2 est la forme la plus fréquence du Diabète sucré (92% soit 2,2 millions de personnes en métropole).
Il touche une population généralement âgée (66ans pour la médiane) et économiquement plus désavantagée que la population générale à âge égal.
Le contrôle de la maladie reste encore insuffisant (HbA1c >7% pour 41% des personnes diabétiques de type 2), ce qui expose au risque de complications sur le rein, les yeux et les nerfs.

* Objectif général
- Accompagner chaque patient dans sa singularité en vue d'une amélioration de son diabète, de ses comorbidités et de sa santé

* Objectifs opérationnels
- Comprendre les conséquences de la maladie (compétences d’auto-soins)
- Comprendre les modalités du traitement ainsi que l’intérêt de son suivi régulier (compétences d’auto-soins et d’adaptation)
- Pratiquer et interpréter l’auto-surveillance glycémique (compétences d’auto-soins)
- Reconnaître, expliquer et traiter les symptômes de certaines situations à risques (hypoglycémies, hyperglycémies, lésions chroniques du pied) (compétences de sécurité)
- Acquérir les savoirs nécessaires à l’équilibre de l’alimentation soit assimiler la notion d’équivalences, d’apports indispensables à l’organisme, savoir faire des équivalences entre chaque groupe d’aliments, savoir lire la composition des produits … (compétences d’auto-soins)
- Maintenir ou retrouver une activité physique (compétences d’auto-soins)
- Retrouver ou renforcer l’estime de soi (approche analytique et / ou cognitivo-comportementale) (compétences d’adaptation)

* Objectifs spécifiques pour les patients sous insuline et / ou antidiabétiques oraux
- Etre capable de mesurer sa glycémie
- Connaître les valeurs normales de la glycémie
- Reconnaître les signes d'une hypoglycémie
- Etre capable de se re-sucrer en cas d'hypoglycémie
- Etre capable de prendre soin de ses pieds
- Connaître les risques d'arrêt du traitement
- Etre capable d'ajuster son traitement anti-diabétique
- Comprendre les répercussions de l'activité physique sur la glycémie
- Etre capable d'adapter son régime alimentaire à sa maladie
- Etre capable de gérer une situation de crise

* Recrutement des patients
- Patients adressés par transfert direct d'une structure hospitalière

* Parcours d'éducation
- Diagnostic éducatif réalisé par l'équipe pluridisciplinaire
- Projet de soins et programme d'éducation thérapeutique personnalisé, élaborés avec le patient
- Mise en place des ateliers collectifs et individuels

* Ateliers collectifs hebdomadaires
- "KESKECE" : compréhension du diabète (médecin, IDE)
- "C'est pourquoi ?" : compréhension du traitement et des complications du diabète (médecin, IDE)
- "Vite du sucre !" : gestion de l'hypoglycémie (IDE, aide soignante, diététicienne)
- "AIE trop de sucre!" : gestion de l'hyperglycémie (médecin, IDE)
- "C'est le pied" : soin du pied diabétique (IDE, aide soignante)
- "Il y a du sucre là dedans ?" : gestion des apports glucidiques (diététicienne)
- "Qu'est ce qu'on mange aujourd'hui ?" : savoir équilibrer son alimentation (diététicienne)
- "Activité physique adaptée" : intérêt de la pratiquer (kinésithérapeute, professeur d'activité physique adaptée)

* Ateliers individuels reproductibles selon les besoins du patient
- "Savoir mesurer sa glycémie" : utilisation d'un appareil à dextro (IDE)
- "Savoir pratiquer son injection sous-cutanée d'insuline" (IDE)
- "Le diabète et moi" : suivi psychologique (psychologue)

* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Dossier patient informatisé permettant un accès en temps réel et un partage de l'information
- Diagnostic éducatif intégré au dossier patient
- Validation du diagnostic lors du staff pluridisciplinaire hebdomadaire
- Traçabilité des interventions
- Agenda du patient avec programmation des ateliers intégré au dossier patient
- Bilans éducatifs sur l'ensemble du programme intégrés au dossier patient
- Courrier d'information au médecin traitant lors de l'entrée du patient dans le programme, avec l'accord du patient (objectifs et modalités du programme) et lors de sa sortie (progression par rapport aux objectifs fixés)
- Dossier patient unique informatisé permettant le partage de l'information, la sécurisation des données et le respect de la volonté du patient (accès ciblé en fonction du professionnel identifié par un nom de connexion et un mot de passe individuel non partagé)
- Signature de la charte d'engagement de confidentialité et de déontologie par tous les intervenants
- Accord écrit du patient pour son entrée dans le programme intégré au dossier informatisé, information concernant sa possibilité de sortir à tout moment du programme sans préjudice
- Déclaration CNIL et note d'information du patient sur l'informatisation des données

ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (médecins, diététiciennes, infirmières, psychologue, aide soignante, kinésithérapeute, professeur d'activité physique adaptée), RESDIAB 06

2012

2016

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

35 à 60 personnes par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, dossier patient informatisé

Documentation, photos, images, carnet de surveillance, aliments factices, emballages d'aliments, matériel de démonstration ...

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
2012
- Nombre de patients inclus dans le programme : 49
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 13

2013
- Nombre de patients inclus dans le programme : 60
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 19

2014
- Nombre de patients inclus dans le programme : 39
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 6

2015 (de janvier à octobre)
- Nombre de patients inclus dans le programme : 36
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 5

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- En 2014, d’après les questionnaires de sortie évaluant la satisfaction globale, 85% se déclarent satisfaits d’avoir suivi le programme ETP diabète
- Taux de bonnes réponses aux évaluations des acquis en fin d’ateliers par des questionnaires sur les objectifs de la séance :
. Atelier médical « Keskecé » : 75%
. Atelier « Vite du sucre » : 100%
. Atelier « Qu’est ce qu’on mange aujourd’hui » : 76%
. Atelier « Il y a du sucre là dedans ? » : 70%
. Atelier « APA » : 100%
. Atelier « C’est le pied » : 100%
- Beaucoup de refus de patients pour participer au programme s’explique par le constat que, le motif d’entrée en SSR à la clinique Saint Dominique n’est pas le diabète ou très rarement : le motif d’admission ou la pathologie principale prime sur le diabète qui est vécu comme un problème annexe
- Des patients âgés fragiles et poly pathologiques présentent souvent un syndrome dépressif, de la fatigue chronique, un déni de leur pathologie
- La prise de conscience des complications du diabète peut être anxiogène pour certains patients
- Les ateliers se rajoutant à des rendez vous de consultation, aux séances de kinésithérapie, aux examens complémentaires et entretiens avec le personnel paramédical (ergothérapeute, diététicienne, psychologue) constituent une source de malentendus, de stress et de fatigue
- La plupart des ateliers sont collectifs : ceci est vécu par certains patients comme une confrontation pénible et induit leur refus de poursuivre le programme

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- Evolution sur l’identité professionnelle : certains membres de l’équipe se sentent valorisés par l’ETP (formation valorisante, sortent de leur routine, apportent aux patients des connaissances…),
- Facteurs de cohésion : plus grande complicité et entente entre les membres du personnel formé à l’ETP appartenant à des services différents (fédérateur entre les équipes)
- Homogénéisation des connaissances concernant la pathologie : des formations internes réalisées par l’endocrinologue à l’ensemble de l’équipe, un partage d’expérience concernant l’ensemble des ateliers
- Amélioration des capacités relationnelles avec les bénéficiaires avec renforcement de l’écoute active, de l’empathie et du respect du patient
- Pas de personnel dédié ou de temps dédié à l’ETP
- Pas de financement : l’ETP se rajoute à la charge de travail quotidienne et est donc ressentie comme chronophage
- Le roulement normal des équipes induit des difficultés à construire plannings des ateliers
- Clivage entre l’équipe éducative formée et non formée qui a du mal à considérer l’ETP comme un soin à part entière

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- La Clinique Saint Dominique est inscrite sur la cartographie des programmes ETP en PACA
- Une réunion d’information globale a eu lieu avec les assistantes sociales des différents établissements adresseurs, incluant la présentation du programme ETP diabète, les critères d’inclusion, les objectifs et les finalités
- Le programme est intégré dans l’offre de soins au cours de l’hospitalisation complète, ce qui permet de réduire les inégalités dues aux programmes qui sont proposés ailleurs en ambulatoire et qui nécessitent d’organiser le transport du patient
- Pour chaque entrée d’un patient dans le programme ETP, un courrier est adressé au médecin traitant lui indiquant les objectifs mis en évidence lors de la réalisation du diagnostic éducatif
- A la sortie le médecin traitant est informé du bilan final par courrier
- Le programme n’est pas très visible ni attractif parmi les multiples programmes d’ETP diabète qui sont proposés sur la région PACA

* Evolution du programme éducatif
- Création d’une salle dédiée à ETP avec matériel audio visuel et possibilité d’installation confortable des patients
- Intégration au staff entrant (bi hebdomadaire systématique pour toutes les admissions de la semaine) d’un item où l’ensemble de l’équipe réfléchit et indique si un patient donné peut suivre un programme ETP
- Simplification du diagnostic éducatif
- Paramétrage du diagnostic éducatif et des acquis pour chaque atelier dans le dossier informatisé personnalisé du patient facilitant la saisie, la traçabilité et l’édition de ces éléments
- Automatisation de la planification des ateliers pour chaque groupe de patients intégrés et du choix des intervenants
- Impression des agendas patients sur leurs ateliers distribués nominativement en chambre et affichés dans salle dédiée à l’ETP
- Création d’un temps dédié secrétariat pour améliorer coordination de l’ETP et envoi des courriers au médecin traitant
- Création d’une plaquette informative
- Information de l’ensemble du personnel sur l’importance de l’ETP
- Révision du bilan éducatif partagé
- Adaptation du contenu des ateliers et simplification des messages dispensés. L’atelier sur les explications de l’origine du diabète et l’atelier expliquant les conséquences du diabète et les modalités du traitement ont été fusionnés. Il en est de même concernant l’atelier sur l’hypoglycémie et l’hyperglycémie.
- Réalisation de fiches de synthèse constituant un dossier d’ET pour le patient
- Réorganisation interne grâce à la simplification logistique
- Participation grandissante des psychologues dans la recherche des représentations et de l’estime de soi

* Perspectives
- Poursuivre la formation annuelle de plusieurs membres du personnel à la dispensation de l’ETP afin d’étoffer l’équipe éducative
- Poursuivre et améliorer la communication interne dans l’établissement sur l’ETP à l’ensemble du personnel afin de bien intégrer l’ETP dans l’offre de soins et de valoriser le travail de l’équipe éducative : renouveler les réunions d’information sur les principes et les valeurs de l’ETP, présenter le contenu et les objectifs du programme ETP, présenter l’organisation des ateliers, diagnostics éducatifs et évaluations finales
- Proposer à des membres de l’équipe non formés à l’ETP d’assister à des staffs ETP, à des réunions de l’UTEP, à des ateliers animés par des collègues
- Ajouter à la fiche de paye une lettre d’information sur la vie de l’établissement et en particulier sur le programme ETP
- Améliorer l’évaluation des effets favorables et des changements chez les bénéficiaires (questions plus nombreuses sur la satisfaction des bénéficiaires concernant le contenu, la forme des ateliers, l’équipe, questions pratiques et concrètes sur les changements qu’ils pensent introduire dans leur comportement quotidien par rapport à leur maladie chronique, reprendre le diagnostic éducatif initial pour évaluer l’évolution au cours du séjour
- Demander aux médecins traitants un suivi et un retour sous forme de questionnaire sur l’impact de l’ETP sur leurs patients (changements de comportement perçus, retour exprimé par leurs patients sur la satisfaction par rapport au suivi de ce programme, taux de complications dues au diabète chez les patients ayant suivi l’ETP, taux d’hospitalisation due à déséquilibre, complication de diabète, taux d’HbA1c (amélioration ou pas)
- Améliorer le taux de recrutement de patients et le taux de patients suivant l’intégralité du programme : informer plus largement les patients sur les objectifs de l’ETP, les bénéfices attendus et améliorer leur motivation (lettre d’information mensuelle distribuée dans les chambres, fiche d’information dans le livret d’accueil plus attractive), proposer des ateliers individuels de rattrapage si un atelier collectif a été raté pour cause de RDV externe
- Améliorer l’intégration du programme dans l’offre de soins locale : envoyer un courrier d’information sur le programme ETP diabète à l’ensemble des médecins généralistes de ville, endocrinologues et aux services addresseurs avec explications sur les objectifs et le contenu des ateliers et les inviter à orienter des patients diabétiques intéressés par le programme ETP
- Améliorer le courrier de sortie des patients intégrés avec informations sur les objectifs et le contenu du programme proposé à leur patient et les résultats complets de l’évaluation finale
- Meilleure organisation de l’envoi du courrier de sortie : meilleur suivi au niveau des staffs, demander à chaque médecin lors de la rédaction du courrier de sortie de bien vérifier si un programme ETP a été suivi et d’intégrer les documents tels qu’évaluation finale

Centre de soins, établissement de santé

Clinique St Dominique

Territorial

Nice

Nice

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques