Education thérapeutique du patient opéré d’une hernie discale

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système ostéoarticulaire [Pathologie], Rachis [Pathologie] (Hernie discale, lombalgie)

En ambulatoire

L'établissement fonctionne uniquement en hospitalisation de jour en rééducation fonctionnelle.
La hernie discale est, compte tenu du contexte particulier du CERS, une pathologie qui s’inscrit dans le critère « affections non inscrites sur la liste et répondant aux critères suivants : forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée pour des soins d’une durée prévisible de plus de six mois ».

* Objectifs pédagogiques
- Permettre au patient d'apprendre les gestes visant à améliorer la qualité de vie en rendant le patient confiant et auteur de sa santé
- Permettre au patient d'acquérir une bonne gestuelle par l'intégration des grands principes d'économie rachidienne
- Apporter un soutien psychologique au patient
- Construire avec le patient le réseau nécessaire à son projet de vie

* Visite d’entrée avec le médecin (J1)
- Information éducationnelle : explication de l'intervention au moyen de supports pédagogiques (rachis articulé, planches anatomiques…)
- Remise du livret douleur Générale De Santé
- Projet thérapeutique formalisé et propositions consenties d'un parcours personnalisé d'ETP
- Transcription de ce projet sur la fiche de prescription médicale

* Prise en charge (J2 à J7)
- Listing journalier des entrants opérés de HD remis à l'infirmière référente ETP
- Programmation d’un premier rendez-vous avec l'infirmière référente ETP pour établir ensemble le diagnostic et signer "l'attestation de consentement éclairé pour un programme d'éducation thérapeutique"
- Définition des objectifs de l'ETP en fonction des besoins et souhaits du patient au cours de ce rendez-vous (Ce qu'il a, ce qu'il fait, ce qu'il sait, ce qu'il croit, ce qu'il ressent et ce dont il a envie)
- Evaluation de la douleur par l'infirmière (auto questionnaire de Dallas) et information éducationnelle de la douleur
Ce questionnaire (Guide d'entretien diagnostic éducatif)constituera la porte d'entrée pour négocier les compétences à acquérir en passant le relais.

* Prise en charge (J8 à J27)
- Equipe d'ergothérapie pour des séances d'école du dos
Cette école du dos permettra, en fonction du projet de vie de chaque patient, l'apprentissage des gestes visant à améliorer la qualité de vie en rendant le patient confiant et auteur de sa santé (séances individuelles ou en groupe d'école du dos + ou - préparation physique avec remise de plaquettes éducatives, parcours ergonomique, film auto évaluant, et autres outils à faire évoluer ou à imaginer avec la maturation des pratiques pédagogiques, évaluées et réajustées)
- Psychologue : Consultation individuelle ou de groupe sur notamment la représentation de la maladie et l’estime de soi
- Assistante sociale : Mise en place et suivi du réseau nécessaire au nouveau projet de vie / projet professionnel
En plus des visites pluridisciplinaires (fiche de synthèse), le staff ETP se réunira une fois tous les quinze jours pour évaluer et faire évoluer le projet thérapeutique personnalisé. Chaque intervenant trace l'action dans le dossier patient.

* Sortie du patient J28
- Rendez vous de bilan ETP de sortie avec l'infirmière référente (évaluation des acquis, satisfaction patient, réajustements éventuels à apporter aux outils en place et au savoir faire)

* Visite médicale de sortie J30
- Dialogue personnalisé d'évaluation clinique et acquis pédagogiques - Questionnaire de Québec
- Information et bilan du programme au médecin traitant dans le compte-rendu d’hospitalisation
- Prescription éventuelle de matériel
- Relais éventuel avec le kinésithérapeute de ville
- Relais éventuel avec un psychologue de ville
- Relais éventuels avec nos correspondants réseaux (douleur chronique, diététique, croix rouge, associations diverses) via l’assistante sociale

* Evaluation du circuit
- Evaluation de la satisfaction du patient et de ses acquis au terme du programme : Lors du rendez-vous de bilan d'ETP en fin de séjour, l'infirmière référente remplit avec le patient le questionnaire de satisfaction
- Evaluation du programme ETP de la satisfaction des professionnels : Tous les 6 mois par le staff ETP avec présentation d'un rapport en CME qui comprendra notamment :
. La présentation des résultats de l'évaluation patient (confère A)
. L'auto évaluation /satisfaction des acteurs
. L'analyse des résultats (Quebec)
. Une éventuelle modification du programme
. Un point sur le volet formation

* Coordination
1) Logiciel de planning patients/soignants :
- A l’entrée
• Programmation de l’ETP par le médecin à la visite d’entrée
• Edition des listings patients et soignants avec information du premier rendez-vous ETP avec l’infirmière référente
• Programmation des séances de l’école du dos
- Pendant les soins
• Rendez-vous patient/infirmière référente ETP pour remplir le guide d’entretien diagnostic éducatif
• A la suite programmation par l’infirmière des rendez-vous avec la psychologue et l’assistante sociale (transcription dossier unique du patient pour la psychologue et pour l’assistante sociale)
• Programmation des visites de suivi avec le médecin
- A la sortie
• Programmation du rendez-vous de débriefing avec l’infirmière référente à la fin de l’ETP
• Programmation de la visite médicale de sortie
2) Rencontres entre les professionnels :
• Staffs médicaux deux fois par semaine
• Visites pluridisciplinaires du patient (une fois tous les 10 jours) avec annotation dans la fiche de synthèse
• Staff ETP une fois tous les quinze jours
• Mise à jour du dossier patient

* Confidentialité et déontologie des professionnels
- Procédures du système documentaire : procédure de tenue du dossier patient, procédure de circuit du dossier patient, procédure d’archivage du dossier patient
- Consentement du patient pour l’entrée dans le programme d’ETP formalisé par la signature du document « Attestation de consentement éclairé pour un programme d’éducation thérapeutique »
- Consentement du patient pour la transmission des données le concernant fait à l’admission lors de la signature du règlement intérieur
- Charte de déontologie conclue entre les intervenants « Charte d’engagement et de confidentialité »

ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (médecin coordinateur, infirmière référente, ergothérapeutes, psychologue, assistante sociale), réseaux (Consultation douleur chronique, médecin nutritionniste, foyer de vie croix rouge)

2011

2015

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Professionnels de santé, Patients

20 à 35 personnes par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Dossier patient

Rachis articulé, planches anatomiques, livret de la douleur, feuille de la douleur, plaquettes éducatives, parcours ergonomique, caméra vidéo

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
2011
- Nombre de patients inclus dans le programme : 34
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 44 %

2012
- Nombre de patients inclus dans le programme : 29
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 59 %

2013
- Nombre de patients inclus dans le programme : 23
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 74 %

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Concrétisation des attentes évoquées lors du diagnostic éducatif : projet thérapeutique atteint dans une grande partie des cas
- Aide du patient à « rentrer » de manière active dans sa rééducation classique
- Mise en confiance, réappropriation d’une bonne image de soi : notamment par l’entretien initial d’une heure
- Acquisition de gestes et posture adaptés par une mise en pratique individuelle
- Pour ceux en difficulté psychologique : travail avec le psychologue
- Partage d’expériences entre les patients lors des séances collectives et les rencontres informelles sur les plateaux techniques
- Patients sortant plus acteur de leur santé

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- Mise en commun des formations successives
- Réalisation en 2012 d’une EPP Education thérapeutique avec intégration dans l’équipe de deux kinésithérapeutes et d’une ergothérapeute
- Mise en commun des idées : enrichissement, dynamisme, communication
- Psychologue et assistante sociale mieux intégrées, cela valorise leur travail
- Difficultés d’entretenir une dynamique ETP avec les autres soignants, car chronophage

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Possibilité de passage de relais vers le Centre Anti Douleur (Hôpital Bonnet)

* Evolution du programme éducatif
- Création sur la fiche de prescription médicale en rééducation d’une rubrique ETP (Projet ETP, Education thérapeutique, Ecole du dos, Gymnastique rachidienne)
- Création sur la fiche de synthèse d’une rubrique ETP
- Création d’un courrier d’information pour les correspondants médicaux (entrée et sortie du programme ETP)
- Création sur la fiche de suivi hebdomadaire du kinésithérapeute d’une rubrique ETP
- Création d’un item sur la prise en charge/les bénéfices de l’école du dos sur le baromètre de satisfaction
- Amélioration des plannings journaliers des kinésithérapeutes : édition des plannings avec des codes couleur, afin que le patient ait un programme complet/balisé (éviter les rendez-vous manqués : kinésithérapeute informé des rendez-vous du jour)
- Edition pour les IDE, du planning des entrants « spécial ETP » afin que le patient ait un programme complet/balisé
- Amélioration de la présentation du planning/patient, avec mise en évidence des rendez-vous des diagnostics éducatifs (IDE)
- Refonte du livret « diagnostic éducatif » de manière à ce que le patient se l’approprie davantage
- Remise éventuelle du livret ETP au patient, lors du premier rendez-vous de diagnostic éducatif, permettant une première lecture seul ou en famille, afin de diminuer la charge émotionnelle pouvant être soulevée par les questions
- Création de séances collectives (+ livret remis au patient) de gymnastique rachidienne, ayant nécessité des ajustements pour en figer le programme
- Mise à jour du bilan ergothérapeute « rachis opéré » pour les séances de gymnastique rachidienne
- Réaménagement/agrandissement de la salle de l’école du dos
- Diversification des ateliers de l’école du dos pour répondre à des attentes plus masculines (bricolage, jardinage)
- Présence systématique au STAFF de la psychologue et de l’assistante sociale
- Information systématique de la présence d’une assistante sociale au sein de l’établissement
- Réalisation d’une EPP « ETP » avec réactualisation de la CAT MED 20

* Perspectives
- Formations à l’ETP d'un psychologue et d'un médecin référent
– Rajout en 2015 d’une heure de séance collective de représentation et de vécu de la maladie à la suite de la première heure d’école du dos (Animation : ergothérapeute + psychologue ou infirmière)
– Rajout à moyen terme d’une séance collective de groupe de parole sur l’image du corps et l’estime de soi en milieu de programme (Durée : une ou deux heures ; Animation : psychologue)
– Modification du planning de l’école du dos (1ère quinzaine du mois : 1er rendez-vous ; 2ème quinzaine du mois : 2ème rendez-vous pour éviter de mixer les patients du 1er et du 2ème rendez-vous)

Centre de soins, établissement de santé

CERS St Raphaël

Territorial

Saint-Raphaël

Fréjus Saint-Raphaël

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques