Éducation thérapeutique du patient diabétique de type 2 et son entourage

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète de type 2 est une maladie chronique majeure en France, en croissance sur les dernières années. En région PACA, c'est la 2ème maladie chronique en terme d'admission au régime des Affections Longue Durée.
Ce programme répond à la demande des personnes diabétiques qui ont besoin de connaître leur maladie pour mieux la gérer. Il se fait en ambulatoire, au rythme des patients, avec un soutien de toute l'équipe pendant le parcours d'éducation. La Maison du diabète reste un lieu de ressource pour le patient après son éducation thérapeutique.

* Objectif général
- Améliorer leur qualité de vie

* Objectif intermédiaire
- Prévenir les complications liées au diabète

* Objectif opérationnel
- Aider les patients et leur entourage à mieux gérer le diabète dans leur vie de tous les jours
- Favoriser l’adhésion au projet thérapeutique par l'acquisition de compétences d’auto-soins et d'adaptation

* Inclusion dans le programme
- Patients diabétiques adultes de type 2 et leurs aidants
- Patient vient de lui même ou adressé par un professionnel de santé, un
établissement de santé, des partenaires locaux. Accessible aux personnes ayant des problèmes de
langue (migrant), handicap physique

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel de 1 heure par la diététicienne ou la directrice
- Détermination des objectifs personnalisés

* Contenu des séances collectives
- Ateliers + une journée d’évaluation avec toute l’équipe
- De 6 à 8 personnes d’une durée entre 2h et 4h selon le thème tous les mois
- 5 ateliers ou plus
- Atelier individuel si difficulté d’apprentissage
. 1 atelier infirmier par mois d’une durée de 3h
. 1 atelier insuline tous les trimestres d’une durée de 2h
. 1 atelier diététique par mois d’une durée de 2h
. 1 atelier cours de cuisine par mois d’une durée de 4h
. 1 atelier activité physique par mois d’une durée de 1h (intégré au cours de cuisine)
. 1 atelier vécu de la maladie bimensuel d’une durée de 2h
. 1 atelier podologie bimensuel d’une durée de 2h
. Concernant les reprises éducatives (renforcement, soutien, accompagnement) des ateliers en groupe ou individuels sont proposés

* Évaluation et suivi
- Évaluation des connaissances avant et après les ateliers
- Évaluation individuelle en fin de programme (3/6 mois) d’une durée de 30 minutes
- Évaluation du programme à la fin de chaque année

* Coordination
- Dossier d'éducation thérapeutique avec fiche de synthèse remplie par l'intervenant après chaque atelier effectué par le patient
- Réunion tous les 2 mois pour parler des ateliers d'ETP et des patients
- Fiche bilan de l'ETP remplie et adressée au médecin traitant
- Synthèse du diagnostic éducatif adressée au médecin traitant à l'inscription du patient au programme d'ETP, avec la date des ateliers et le nom des intervenants
- Bilan complet des ateliers envoyé au médecin traitant, à la fin du programme
- Carnet "mémo de mes ateliers d'éducation thérapeutique" remis au patient et à faire tamponner par le médecin traitant (peut être présenté aux autres professionnels de santé

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Dossier patient rangé dans une armoire fermée à clef
- Signature de la charte du patient et de confidentialité avec accord du patient pour l’envoi d’un courrier au médecin traitant
- Charte de déontologie signée par les intervenants et affichée dans les locaux

Équipe d'ETP : médecin, diététicienne, infirmière, psychologue, podologue, kinésithérapeute, intervenants sportifs), médecins traitants ; Maison du Diabète et de la Nutrition au Comité d’Éducation Thérapeutique de l’hôpital de Hyères (CETH)

2011

2015

4 ans

Suivie

Adolescents (13-18 ans), Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients

65 patients par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Dossier d'éducation thérapeutique

Documentation, outils pédagogiques, paper-board, aliments factices, matériel de cuisine, ingrédients, matériel podologique, matériel de sport

* Indicateur quantitatifs
- Nombre de diabétiques de type 2 diagnostiqués par leur médecin : 258 et 58 aidants
- Nombre de patients ayant abandonné le programme en cours de route : 7
- Nombre de patients n'ayant pas fait la totalité du programme : 56

* Indicateurs qualitatifs
- Satisfaction des patients à 97%
- Efficace en terme de modifications comportementales : 53% des cas
- L’analyse qualitative du programme est à 80% conforme aux recommandations des bonnes pratiques (HAS 2007)

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme chez les participants
- Sur 258 personnes ayant participé au programme
. 57% ont amélioré leur données biologiques (IMC, HbA1c, Cholestérol, Triglycérides)
. 62% ont progressé sur la compréhension de la maladie, le rôle du traitement et l’importance du suivi médical et de la surveillance des pieds
. 53% ont développé des compétences pour mieux gérer les hypo et les hyperglycémies, la gestion de l’insuline par l’adaptation des doses, réaliser des gestes techniques et d’autosoins
. 42% ont amorcé un changement sur le plan diététique et sur la pratique régulière d’une activité physique
. 57% disent mieux appréhender les angoisses liées à la maladie, mieux intégrer la gestion de la maladie dans leur vie de tous les jours, s’évaluer sur leurs difficultés, avoir une réflexion critique, reprendre confiance en soi, faire face aux crises
. 8% ont eu besoin d’une reprise et d’un accompagnement
- Développement des compétences chez les professionnels par des formations sur les plans relationnel, pédagogique et d'animation, méthodologique et organisationnel, sur la pathologie du diabète
- Programme accessible aux patients ayant des difficultés d’apprentissage
- Intégration de l’entourage dans le programme
- Suivi et accompagnement des patients après le programme
- Les abandons sont souvent pour raisons médicales
- le Concept de l’ETP est nouveau pour les patients et qu’ils ont du mal à se l’approprier dans sa totalité
- Trop de patients sont encore « passifs » devant leur maladie et font confiance au médecin

* Effet du programme sur le fonctionnement de l'équipe
- Mieux connaître les pratiques de chacun en assistant mutuellement aux ateliers pour relayer le même discours auprès du patient
- Co-animer des ateliers
- Faire évoluer les pratiques et les savoirs en co construisant les ateliers avec l’élaboration d’outils pédagogiques et le partage des expériences
- Bonne cohésion de l’équipe et une équipe stable depuis plusieurs années
- Pluridisciplinarité de l’équipe formée à la démarche ETP favorise l’implication du patient
- Coût limité pour la mise en place des réunions
- Manque de temps des professionnels de santé libéraux qui participent à ce
programme

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Participation de la Maison du Diabète et de la Nutrition (MDN) au Comité d’Éducation Thérapeutique de l’hôpital de Hyères (CETH)
- Mutualisation des pratiques avec l’hôpital Léon Bérard, Hôpital de Hyères, le Centre de dialyse AVODD
- Participation de la MDN aux soirées de sensibilisation à l’ETP pour les professionnels de santé du territoire organisé par le CETH
- Démarche personnelle de la MDN auprès des médecins généralistes hyérois pour présenter notre programme d’ETP
- Manque de retour de la part des médecins traitants (90%) sur les effets du programme
- Beaucoup de réunions programmées invitant les médecins libéraux concernés ont été inutiles à cause du manque de participants

* Évolution du programme pendant sa réalisation
- Au départ du programme : Diabétiques de T2 et l’entourage proche puis évolution vers Diabétiques et l’entourage proche + professionnels du secteur sanitaire et social et de santé en charge du patient
- Dossier trop lourd, remanié au cours des réunions annuelles d’autoévaluation par l’équipe
- La journée d’évaluation trop lourde avec peu de participants : suppression cette journée remplacé par une évaluation des personnes individuellement par un entretien en face à face ou par téléphone
- Difficulté à intégrer les patients dans l’atelier « vécu de la
maladie » : cet atelier a lieu tous les 2 mois quand le nombre de participants est suffisant
- Abandon du questionnaire de satisfaction car aucun retour des médecins traitants
- Des questionnaires simplifiés ont été élaborés et mis en place au moment du BEP reprenant toutes les thématiques des ateliers
- Le questionnaire de qualité de vie a été abandonné car trop complexe

* Perspectives
- Faire écrire au patient lors du diagnostic éducatif son ou ses objectifs éducatifs
- Revoir les questionnaires de connaissances et de qualité de vie pour évaluer son évolution ;
- Revoir avec le patient après chaque atelier le maintien ou non de ses objectifs
- Renforcer la dimension psychologique en intégrant systématiquement le psychologue dans l’atelier diététique
- Formation de tous les membres de l'équipe ETP
- Programmer avec le patient lors de l’évaluation de fin du programme, son suivi et sa reprise éducative si besoin

Maison du diabète et de la nutrition ; Piscine de l'hôpital Renée Sabran à Giens ; Salle de sport à Hyères

Territorial

Hyères

Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques