Programme éducatif destiné aux patients atteints de maladies cardiovasculaires ou à risques

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires

En ambulatoire

Les pathologies cardiovasculaires ont des maladies très fréquentes compte tenu du vieillissement de la population, touchant 1 à 2% de la population. Si l'on considère le bassin du Nord du département des Hautes Alpes, le nombre d’évènements coronariens est d'environ 300 par an. Ce sont des pathologies sévères avec une morbi-mortalité élevée. L'un des problèmes majeurs, quel qu'en soit le type, est lié au fort taux de ré-hospitalisation : dans l'année suivant le diagnostic, un patient sur deux est ré-hospitalisé pour une nouvelle décompensation. Hormis la sévérité, les principales causes en sont l'arrêt du traitement, l'arrêt du suivi ou encore l'abandon des règles hygiénodiététiques. L'éducation thérapeutique du patient permet de réduire le nombre de ré-hospitalisations d'environ 30 à 35% mais également le nombre de décès et le cout de la maladie.
Ce programme proposé est confronté à l'expérience de la Clinique Médicale de Cardio-pneumologie DURTOL en Auvergne auquel un membre de l'équipe a participé. Son évaluation d'impact démontre les résultats positifs de cette démarche éducative.

* Objectifs généraux
- Connaitre les maladies cardiovasculaires pour reconnaitre les signes d'alerte de décompensation et les facteurs de risques
- Adopter une alimentation pauvre en sel, contrôlée en cholestérol, en vitamine K et en boissons, dans un souci d'équilibre alimentaire
- Connaitre et gérer son traitement
- Pratiquer une activité physique adaptée à ses possibilités
- Renforcer l'estime de soi

* Objectifs opérationnels
- Savoir définir la pathologie cardiovasculaire et la nommer
- Connaitre les signes cliniques et en citer les causes
- Connaitre le fonctionnement du cœur sain et malade
- Connaitre les facteurs de risques
- Connaitre les traitements (médicaments, posologies, modes de prises, rôles,effets secondaires)
- Connaitre les complications, les signes d'alerte
- Connaitre l'importance de l'activité physique, les efforts déconseillés, les situations à risques
- Connaitre le rôle et les sources de sel, de l'eau, des graisses et du cholestérol
- Connaitre l'équilibre alimentaire
- Pratiquer une activité physique régulière en sécurité, maitriser des gestes techniques
- Repérer les signes d'alerte de la maladie
- S'alimenter de façon équilibrée
- Maitriser les équivalences en sel et en graisses dans son alimentation
- Cuisiner en limitant le sel et/ou les graisses
- Faire les courses en choisissant les produits alimentaires adaptés
- Prendre son traitement régulièrement, prévoir les modalités de prise, les renouvèlements, les suivis de pacemaker défibrillateur
- Surveiller les constantes : poids, tension, pouls
- Réduire la consommation de tabac et/ou arrêter de fumer
- Pratiquer une activité physique en repérant ses limites
- Adapter ses loisirs et activités selon l'évolution de son état de santé
- Repérer les effets secondaires d'un médicament, adapter son traitement en fonction des indications de son médecin (posologie, diurétique, AVK)
- Réagir dans l'apparition de signes d'alerte, appeler les personnes référents en cas d'aggravation
- Adapter son alimentation en fonction de l'évolution de son état de santé, ses déplacements, les repas pris à l'extérieur
- Gérer les situations de stress
- Verbaliser les difficultés avec son entourage, échanger avec d'autres patients, exprimer son ressenti sur la vie "d'avant" et "d'après" et envisager de nouvelles habitudes
- Améliorer l'estime de soi par la valorisation des actes et comportements positifs face au quotidien de la maladie dans un principe de non-jugement

* Recrutement par l'intermédiaire
- Des médecins libéraux (projet de partenariat formalisé)
- Des médecins hospitaliers
- Des autres professionnels de santé libéraux (infirmières, kinésithérapeute, diététicienne)
- Des associations

* Diagnostic éducatif
- Recueil de données effectué dans le dossier d'éducation thérapeutique du patient par le biais d'un entretien individuel avec l'infirmière
- Recueil permettant de connaitre la personne et son environnement ainsi que son niveau de connaissance par rapport à sa pathologie et son traitement
- Identification des besoins et attentes du patient et reformulation des compétences à acquérir (objectifs éducationnels)
- Élaboration avec le patient du contrat éducatif définissant les objectifs d'apprentissage
- Mise en œuvre du contrat au moyen d'ateliers éducatifs individuels ou collectifs ciblés soit 3 à 6 ateliers différents

* Les ateliers
- " Les maladies cardiovasculaires : connaissance, adaptation, signes d'alerte et facteurs de risques " animé par un médecin et une infirmière
- " Les traitements : connaissance, adaptation" animé par un médecin et une infirmière
- " Équilibre alimentaire " animé par un diététicienne,
- " Cuisine éducative " animé par une diététicienne
- " Diététique et sel " animé par une diététicienne
- " Diététique et cholestérol " animé par une diététicienne
- " Diététique et boissons " animé par une diététicienne
- " Auto-surveillance des constantes et des signes d'appel " animé par une infirmière
- " Activités physiques adaptées " animé par un professeur d'activité physiques adaptées
- " Sevrage tabac " animé par un médecin et un psychologue
- " Estime de soi " animé par un psychologue
- " Gestion du stress " animé par un psychologue et une infirmière
- " Vécu de la maladie " animé par un psychologue

* Coordination
- Assurée par un médecin
- Réunion une fois par semaine de l'ensemble des professionnels intervenant dans le programme (médecin, infirmiers, diététiciennes, tabacologue, psychologues, professeur d'activités physiques adaptées) pour échanger sur le parcours de chaque patient (réunion de synthèse)
- Avec l'accord du patient, le médecin traitant ou les autres professionnels adresseurs reçoivent un courrier à l'entrée et la sortie du patient
- Une convention est recherchées avec les médecins traitants pour faciliter les échanges
- Si possible, organisation d'une rencontre avec le médecin traitant en cours de parcours ETP (au cabinet ou centre médical)

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Dossier éducatif papier (en projet d'informatisation) individuel et carnet de suivi du patient
- Respect des règles de confidentialité
- Demande auprès de la CNIL en cours
- Consentement écrit et signé du patient lors de son entrée dans le programme sur le partage d'informations le concernant (membres de l'équipe intervenant dans le programme, médecin traitant ou autres professionnels libéraux assurant le suivi)
- Charte de confidentialité et de déontologie signée par les différents intervenants du programme et le patient
- Patient informé de la possibilité de se désengager à tout moment du programme

ARS PACA, équipe pluridisciplinaire (médecin, infirmiers, diététiciennes, psychologues), "Association Alliance du coeur", "Association des Malades cardiaques", "Association Française des Opérés du Coeur et Maladies Cardiaques-Délégation Régionale Côte d'Azur", " Association Coeur et forme"

2012

2015

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

50 personnes par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Dossiers d'éducation thérapeutique, questionnaires d'évaluation, carnet de suivi, cartes d'aliments, aliments factices, sachets de sel, récipients graduées, emballages alimentaires, diaporamas,cuisine éducative, vélo, matériel de gymnastique, affiches PNNS et cardiologie, CD de relaxation, emballage de médicaments, pilulier, tensiomètre, brainstorming, Photolangage, Métaplan...

* Évaluation annuelle
- Conduite sous la responsabilité du directeur de l'établissement
- Intervention sur le plan méthodologique du service qualité et communication
- Indicateurs: nombre de patients participant au programme, réhospitalisation, comorbidité, âge, origine géographique
- Appréciation de l'atteinte des objectifs éducatifs: questionnaire d'évaluation des acquis et de l'impact sur la qualité de vie en début et fin de programme
- Enquête auprès du patient en fin de programme et à distance de l'hospitalisation permettant de recueillir son avis sur la conduite du programme et sur les bénéfices perçus
- Questionnaires destinés aux médecins adresseurs

* Évaluation quadriennale
- Analyse des indicateurs (nombre de patients participant au programme, fréquence des réhospiltalisation, présence ou pas de comorbidité, âge, origine géographique) dans le cadre d'un bilan du programme
- Enquête (sous forme de questionnaire) auprès des médecins adresseurs pour l'évaluation des effets du programme sur la santé des patients (valeur du poids et de l'IMC, impact sur les comorbidités, niveaux d'activités physiques, resalage des aliments, consommation de fruits et légumes, charcuterie...)

Centre de soins, établissement de santé

Ce programme est réalisé conjointement avec le Centre Médical La Durance. Cela permettant de mutualiser les compétances offrant un plateau clinique sur le Nord (Briançon) et le Sud (Tallard) complété par les locaux en ville des ACT (appartements de coordination thérapeutique) gérés par la Fondation de Gap et Briançon.

Territorial

Briançon

Briançon

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques