Éducation thérapeutique du patient - Comment vivre le diabète?

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète est définit comme une hyperglycémie chronique, deux dosages de glycémie à jeun supérieur à 1,26 g/l. C'est une maladie fréquente dont la prévalence ne cesse d'augmenter. Le diabète est une maladie chronique qui se caractérise par sa durée, son caractère plus ou moins silencieux (diabète de type 2), l'existence d'un risque de détérioration dans le futur et par le fait que le patient a un rôle essentiel et majeur, il est au centre de son traitement et le gère presque entièrement seul.
Le diabète induit des contraintes :
- Modifier son mode de vie en particulier la sédentarité et l'équilibre alimentaire
- Multiplicité des traitements avec le risque de non observance
- Crainte du passage aux injections
- Prise en charge des facteurs de risques associés
- Parcours de soins complexe pour le dépistage systématique des complications, voire leur traitement

Il s'est clairement imposé que l'éducation en diabétologie est, bien plus qu'une information ou un simple apprentissage de recettes, une approche thérapeutique globale fondée sur un savoir scientifique solide et une approche pédagogique. De nombreuses études démontre l'efficacité des programmes d'ETP concernant les maladies chronique, dont le diabète.

La réalisation du programme est l'initiative de l'équipe de diabétologie avec le travail conjoint de tous les intervenants et l'approbation de l'association "La maison du diabète".

* Objectifs généraux
- Diminuer les risques de complications liés à la maladie
- Améliorer ou maintenir la qualité de vie du patient

* Objectifs intermédiaires
- Améliorer l'équilibre glycémique
- Améliorer l'observance du traitement

* Objectifs opérationnels
- Développer les compétences d'auto-soins des patients
- Développer les compétences d'adaptation des patients
- Aider la patient à faire une place raisonnable à la maladie dans sa vie
- Permettre au patient d'exercer un contrôle sur cette maladie et de poursuivre son développement personnel

* Inclusion dans le programme
- Patients diabétiques de type 1 ou 2 ou autres, de plus de 18 ans, de Cannes et la région Alpes Maritimes Ouest

* Description du programme
ÉTAPE 1 : Phase d'inclusion et de diagnostic éducatif
- Diagnostic réalisé au décours d'une hospitalisation ou en consultation infirmière et médecin
- Proposition du programme ETP et définition des premiers objectifs
- Acceptation, consentement et remise des chartes de déontologie et de confidentialité
- Inclusion du patient dans le programme
- Courrier au médecin traitants et autres soignants du parcours de soin avec synthèse du diagnostic éducatif

ÉTAPE 2 : Cycle initial
- Première journée de rencontre : collective, 1 journée, par médecin diabétologue, infirmière de diabétologie, diététicienne, pharmacien
. Présentation du programme
. Généralités sur le diabète
. Les traitements du diabète
. Repas éducatif en groupe
. Les modalités du parcours de soins

- Consultation individuelle par infirmière
. Réévaluation des connaissances à l'aide du quiz
. Réévaluation du diagnostic éducatif
. Élaboration d'objectifs personnalisés de perfectionnement, avec choix des différents ateliers de l'étape 3
. Remise d'un planning des différents ateliers du cycle de perfectionnement
. Dépistage des pieds à risque de plaie (les patients présentant un risque de grade 2 à 3 sont inclus dans les ateliers de prévention des lésions des pieds)

ÉTAPE 3 : Cycle de perfectionnement personnalisé
- 8 ateliers proposés durant des 1/2 journées de 10 participants maximum
- Le patient peut venir accompagné d’une tierce personne
- Animés selon les séances par un des membres de l'équipe ETP
ATELIER 1 : Diabète : généralités
- Par l'infirmière et le médecin, séance collective de 2h
ATELIER 2 : Autosurveillance glycémique
- Par l'infirmière et le médecin, séance collective de 2h
ATELIER 3 : L’insuline
- Par l'infirmière et la pharmacienne, séance collective de 2h
ATELIER 4 : Le pied diabétique
- Par l'infirmière et le podologue, séance collective de 2h
ATELIER 5 : L’activité physique
- Par l'infirmière et le kinésithérapeute, séance collective de 2h
ATELIER 6 : Alimentation equilibrée et diabète
- Par l'infirmière et la diététicienne, séance collective de 2h
ATELIER 7 : Vivre avec le diabète : repérer son impact dans ma vie quotidienne et identifier mes ressources
- Par l'infirmière et la psychologue, séance collective de 2h
ATELIER 8 : Diabète et association "Maison du diabète" de Nice
- Par l'infirmière et représentant de l'association, séance collective de 2h

ÉTAPE 4 : Cycle d'évaluation
- Temps d'échange, de synthèse, d'évaluation, permet de compléter le parcours de soins, le cas échéant. Prise en charge individualisée : chaque patient est revu par les différents intervenants du programme
- Médecin : évaluation biomédicale et évaluation de la connaissance du traitement oral
- Infirmière de diabétologie : évaluation de l'auto-surveillance, de la technique d'injection d'insuline, de la prévention des lésions du pied
- Diététicienne : évaluation diététique, modifications des comportements alimentaires
- Kinésithérapeute : évaluation par quiz, choix de la pratique d'une activité physique
- Pharmacien : évaluation des traitements et de l'observance
- Les patients remplissent un questionnaire d'évaluation du programme et de satisfaction, une synthèse est réalisée et le patient est orienté selon ses besoins (consultations individuelles, autres programmes ETP proposés au CHG de Cannes ("l'insuffisant cardiaque", "vivre autrement avec la maladie rénale"), les associations "La maison du diabète"

* Coordination
- Staff multidisciplinaire dès la fin de la 2ème étape puis à la fin des 4 étapes où une synthèse est effectuée par l'équipe. Tout au long du programme, le dossier ETP est alimenté par chaque intervenant qui peut par ailleurs le consulter.
- Le patient peut être adressé initialement dans le programme par son médecin traitant, par un soignant paramédical ou hospitalier, par le médecin du service au décours d'une consultation, par un médecin ou service hospitalier, directement par contact téléphonique auprès du secrétariat du service.
- Au décours de la première étape de diagnostic éducatif : courrier destiné à informer les autres intervenants du parcours de soins (médecin traitant, infirmiers libéraux, etc) de l'entrée du patient dans le programme, envoyé avec accord du patient
- A la fin de chaque étape, courrier informant le médecin traitant et-ou les autres intervenants sur l'évolution du patient dans le programme
- En fin de programme : synthèse envoyée par courrier au médecin traitant

* Confidentialité et déontologie des professionnels
- Dossier d'ETP créé pour chaque patient dans lequel sont consignés tous les documents relatifs au suivi de chaque étape du programme
- Archivage et sécurisation des dossiers ETP consultables uniquement par les intervenants ETP
- Information du patient sur le programme et recueil de son consentement
- Chartes de déontologie et de confidentialité signées par les membres de l'équipe ETP et remises au patient

Équipe éducative : diabétologue-endocrinologue, diététicienne, infirmière, pharmacien, podologue, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale ; Association Maison du Diabète

2014

2017

4 ans (renouvelé le 20/12/2014)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

20 personnes par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, dossier spécifique d'ETP

Quizz ; Questionnaire de satisfaction ; Lecteurs de glycémie ; Aliments factices ; Imagiers ; Étiquettes ; Matériel de resucrage ; Boite lipodystrophies ; Photolangage

Journée d’informations au public en partenariat avec l’Association
"Maison du Diabète" et la ville de Cannes avec remise de flyers sur
le programme ; Distribution de « flyers » dans les pharmacies d’officine (Cannes et bassin cannois) ; Création d’un stand spécial "programme ETP" lors de la journée mondiale du Diabète organisée chaque année dans le hall de l’Hôpital

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Diminution des appréhensions quant à la pratique d'activité physique
- Meilleure communication avec les professionnels de santé : expression des doutes, difficultés,...
- Modification des habitudes de vie
- Amélioration de la qualité de vie
- Meilleure gestion de leur maladie au quotidien
- Modification de la perception de la maladie

* Effets du programme sur l'équipe
- Dynamique et motivation de l'équipe éducative
- Meilleure connaissance entre les membres, apprentissage du travail en commun, meilleure écoute
- Développement de la notion d'interdisciplinarité
- Disponibilité de l'équipe vis à vis des patients et de leur entourage
- Formation du coordinateur

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Courrier au médecin traitant à l'entrée et sortie du patient dans le programme

* Évolutions du programme
- Aucun groupe spécifique diabète de type 1 n'a été constitué
- Création de l'atelier "relaxation"
- Augmentation de la fréquence de l'atelier diététique et groupe de parole : 2 fois au lieu d'une

* Perspectives
- Améliorer le recrutement des patients
- Promouvoir le programme en organisant un courrier qualitatif aux médecins de la ville de Cannes et aux infirmiers libéraux et des affiches au sein de l'établissement
- Organiser des actions de communication type communiqué de presse, diffusion sur facebook, distribution de flyers
- Améliore le repérage de patients vulnérables
- Poursuivre l'adaptation du cycle des ateliers par rapport au planning de l'équipe éducative
- Poursuivre l'animation des ateliers de l'infirmière en binôme avec la psychologue
- Renforcer les modalités de suivi du patient : document pour assurer le lien ville/hôpital, possibilité de consultation individuelle avec l'infirmière et la psychologue pour accueillir le patient et son entourage, rapprochement d'associations d'usagers

Centre de soins, établissement de santé

Salle dédiée à l’éducation thérapeutique au centre hospitalier de Cannes

Territorial

Cannes

Cannes-Grasse

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques