Education thérapeutique du patient diabétique - Programme arrêté

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

Au cours d’une d'hospitalisation

Véritable problème de santé publique appelant une véritable action de masse, le diabète de type 2 est la forme la plus fréquence du Diabète sucré (92% soit 2,2 millions de personnes en métropole).
Il touche une population généralement âgée (66ans pour la médiane) et économiquement plus désavantagée que la population générale à âge égal.
Le contrôle de la maladie reste encore insuffisant (HbA1c >7% pour 41% des personnes diabétiques de type 2), ce qui expose au risque de complications sur le rein, les yeux et les nerfs.

* Objectif général
- Accompagner chaque patient dans sa singularité en vue d'une amélioration de son diabète, de ses comorbidités et de sa santé

* Objectifs opérationnels
- Comprendre les conséquences de la maladie (compétences d’auto-soins)
- Comprendre les modalités du traitement ainsi que l’intérêt de son suivi régulier (compétences d’auto-soins et d’adaptation)
- Pratiquer et interpréter l’auto-surveillance glycémique (compétences d’auto-soins)
- Reconnaître, expliquer et traiter les symptômes de certaines situations à risques (hypoglycémies, hyperglycémies, lésions chroniques du pied) (compétences de sécurité)
- Acquérir les savoirs nécessaires à l’équilibre de l’alimentation soit assimiler la notion d’équivalences, d’apports indispensables à l’organisme, savoir faire des équivalences entre chaque groupe d’aliments, savoir lire la composition des produits … (compétences d’auto-soins)
- Maintenir ou retrouver une activité physique (compétences d’auto-soins)
- Retrouver ou renforcer l’estime de soi (approche analytique et / ou cognitivo-comportementale) (compétences d’adaptation)

* Objectifs spécifiques pour les patients sous insuline et / ou antidiabétiques oraux
- Etre capable de mesurer sa glycémie
- Connaître les valeurs normales de la glycémie
- Reconnaître les signes d'une hypoglycémie
- Etre capable de se re-sucrer en cas d'hypoglycémie
- Etre capable de prendre soin de ses pieds
- Connaître les risques d'arrêt du traitement
- Etre capable d'ajuster son traitement anti-diabétique
- Comprendre les répercussions de l'activité physique sur la glycémie
- Etre capable d'adapter son régime alimentaire à sa maladie
- Etre capable de gérer une situation de crise

* Recrutement des patients
- Patients adressés par transfert direct d'une structure hospitalière

* Parcours d'éducation
- Diagnostic éducatif réalisé par l'équipe pluridisciplinaire
- Projet de soins et programme d'éducation thérapeutique personnalisé, élaborés avec le patient
- Mise en place des ateliers collectifs et individuels

* Ateliers collectifs hebdomadaires
- "KESKECE" : compréhension du diabète (médecin, IDE)
- "Vite du sucre !" : gestion de l'hypoglycémie (IDE, aide soignante, diététicienne)
- "C'est le pied" : soin du pied diabétique (IDE, aide soignante)
- "Il y a du sucre là dedans ?" : gestion des apports glucidiques (diététicienne)
- "Qu'est ce qu'on mange aujourd'hui ?" : savoir équilibrer son alimentation (diététicienne)
- "Activité physique adaptée" : intérêt de la pratiquer (kinésithérapeute, professeur d'activité physique adaptée)

* Ateliers individuels reproductibles selon les besoins du patient
- "Savoir mesurer sa glycémie" : utilisation d'un appareil à dextro (IDE)
- "Savoir pratiquer son injection sous-cutanée d'insuline" (IDE)
- "Le diabète et moi" : suivi psychologique (psychologue)

* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Dossier patient informatisé permettant un accès en temps réel et un partage de l'information
- Diagnostic éducatif intégré au dossier patient
- Validation du diagnostic lors du staff pluridisciplinaire hebdomadaire
- Traçabilité des interventions
- Agenda du patient avec programmation des ateliers intégré au dossier patient
- Bilans éducatifs sur l'ensemble du programme intégrés au dossier patient
- Courrier d'information au médecin traitant lors de l'entrée du patient dans le programme, avec l'accord du patient (objectifs et modalités du programme) et lors de sa sortie (progression par rapport aux objectifs fixés)
- Dossier patient unique informatisé permettant le partage de l'information, la sécurisation des données et le respect de la volonté du patient (accès ciblé en fonction du professionnel identifié par un nom de connexion et un mot de passe individuel non partagé)
- Signature de la charte d'engagement de confidentialité et de déontologie par tous les intervenants
- Accord écrit du patient pour son entrée dans le programme intégré au dossier informatisé, information concernant sa possibilité de sortir à tout moment du programme sans préjudice
- Déclaration CNIL et note d'information du patient sur l'informatisation des données

ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (médecins, diététicienne, infirmières, psychologues, aide soignantes, kinésithérapeutes, professeur d'activité physique adaptée, surveillante, directrice, ergothérapeute), RESDIAB 06

2016

2018

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

50 personnes par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, dossier patient informatisé

Documentation, photos, images, carnet de surveillance, aliments factices, emballages d'aliments, matériel de démonstration ...

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients inclus dans le programme
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale

* Evolution du programme éducatif

* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Clinique St Dominique

Territorial

Nice

Nice

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques