Éducation thérapeutique des patients diabétiques

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire

Le Diabète de Type 2 constitue un véritable enjeu public en raison de l’augmentation de la prévalence de l’obésité et de la multiplication des comportements sédentaires. Le Diabète de Type 2 est une pathologie qui peut devenir très handicapante du fait de l’apparition de complications évolutives sévères.
L’Education thérapeutique s’inscrit dans le cadre de la politique de prévention ciblée du schéma régional de prévention en lien avec les schémas sectoriels SROMS et SROS.

* Objectifs généraux
- Retarder les complications
- Eviter les déséquilibres responsables d'évènements graves
- Améliorer la qualité de vie (sociale, professionnelle, sportive) en rendant les patients compétents pour s'auto-soigner, s'auto-surveiller

* Objectifs opérationnels
- Acquérir un savoir théorique : comprendre la maladie et son traitement
- Acquérir un savoir faire pratique : s'auto surveiller sur le plan glycémique, pratiquer les injections d'insuline, équilibrer les repas, pratiquer des activités physiques
- Acquérir un savoir décider : adapter les doses d'insuline, anticiper des évènements prévus (repas particulier, activités physiques intenses...)
- Acquérir un savoir réagir : identifier des situations particulières non voulues mais nécessitant une réponse adaptée (maladie infectieuse, hypoglycémie...)

* Diagnostic éducatif
- Recueil de données effectué dans le dossier patient informatisé (OSIRIS) par le biais d'un entretien individuel avec l'infirmier et la diététicienne
- Recueil permettant de connaitre la personne et son environnement ainsi que son niveau de connaissance par rapport à sa pathologie et son traitement
- Identification des besoins et attentes du patient et reformulation des compétences à acquérir (objectifs éducationnels)
- Élaboration avec le patient du contrat éducatif définissant les objectifs d'apprentissage

* Ateliers
- Une mise en œuvre du contrat au moyen de séquences d'information individuelles ou collectives et d'ateliers éducatifs
- Séquences d'information individuelle ou collective ciblées: gestion de l'hypoglycémie, l'hyperglycémie, adaptation des doses d'insuline
- Mise en pratique lors d'ateliers éducatifs :
. Les acquisitions pratiques : glycémie, injection d'insuline à l'aide de supports
. La cuisine éducative en présence d'une diététicienne
. Les ateliers diététiques : "la diététique", "les graisses cachées"
. Les ateliers éducatifs : "qu'est ce que le diabète", "les hyperglycémies", "les hypoglycémies", "la surveillance du diabète", "sports et voyages", "les soins de pieds", "l'hygiène et le diabète", "le vécu du diabète"

* Coordination
- Assurée par une diététicienne (20% ETP pour la coordination des programmes au sein de l'établissement)
- Réunion une fois par semaine de l'ensemble des professionnels intervenant dans le programme (médecin, infirmiers, diététiciennes,...) pour échanger sur le parcours de chaque patient (réunion de synthèse)
- Création d'un copil ETP depuis 2011 réunissant (3 fois par an en moyenne) les intervenants des programmes, le directeur, la cadre de santé supérieure ainsi que les cadres de santé des unités de soins concernées et des intervenants externes ponctuels (président AFD 05, coordinateurs d'autres programmes des établissements proches, coordinatrice ETP UBRAC…)
- Réunion de fonctionnement annuelle par programme (évaluation annuelle à cette occasion)
- Courrier de sortie du patient (éléments clefs du séjour, bilan éducatif) adressé au médecin traitant ou autres professionnels adresseurs
_ Des patients ressources interviennent dans la mise en œuvre du programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Données concernant le patient consignées dans le Dossier Patient Informatisé (DPI Osiris)
- Respect des règles de confidentialité
- Identification par le nom et un mot de passe du professionnel utilisateur du DPI
- Consentement écrit et signé du patient lors de son entrée dans le programme sur le partage d'informations le concernant (membres de l'équipe intervenant dans le programme, médecin traitant ou autres professionnels libéraux assurant le suivi)
- Charte de confidentialité et de déontologie signée par les différents intervenants du programme et le patient
- Patient informé de la possibilité de se désengager à tout moment du programme

Équipe pluridisciplinaire : médecins (endocrinologue et généraliste), infirmiers, diététiciennes, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale et animateur sportif ; Association Française des Diabétiques (AFD) des Hautes Alpes GAP

2014

2018

4 ans (renouvelé le 7/12/2014)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients

260 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Dossier patient informatisé, questionnaires d'évaluation, grilles d'acquisition, lecteur de glycémie, stylo insuline, matériel pédicure, orthèse, aliments factices, brochures d'information, carnet de suivi...

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Plus grande implication des patients dans la prise en charge de leur maladies
- Participation importante à des séances éducatives individuelles et collectives
. Nombre de séances éducatives individuelles réalisées par programme en moyenne en hospitalisation : 9, en ambulatoire : 2
. Nombre de séances éducatives collectives réalisées par programme en hospitalisation : 14, en ambulatoire : 9
- Meilleur lien de confiance entre le soignant et le soigné
- Perte de poids d'environ 3kg en moyenne pour le patient pendant le séjour
- Amélioration des glycémies : nette diminution des hypoglycémies et des hyperglycémies
- Meilleure observance des traitements : baisse des doses administrées en lien avec la reprise de l'activité physique et un meilleur équilibre alimentaire
- Baisse moyenne de 0,8 de l'hémoglobine glyquée à l'entrée dans le programme de 6,4% 3 mois après la fin du programme
- Augmentation de 20% du nombre de consultations spécialisées recommandées (cardiologie, ophtalmologie, podologie et diététique)
- Augmentation du niveau d'activité physique de 1,63 en début de programme et de 1,98 en fin de programme
- Diminution de la durée de séjour d'une semaine : manque de temps pour certains patients pour intégrer les compétences requises
- Nombre de programme par année
. 2015 : 68 en hospitalisation et 22 en ambulatoire
. 2016 : 97 en hospitalisation et 31 en ambulatoire
. 2017 : 76 en hospitalisation et 30 en ambulatoire. La baisse observée en 2017 s'explique par la diminution du nombre de lits dans le service de diabétologie.
- Satisfaction des patients

* Effets du programme sur l'équipe
- Renforcement du temps infirmier dédié à l'ETP sur l'hôpital de jour
- Formation du personnel avec pour conséquence l'amélioration des ateliers proposés, notamment sur le volet des compétences psychosociales
- Informatisation complète du dossier éducatif ce qui a facilité la saisie, le suivi et l'analyse des dossiers
- Réunion hebdomadaire de l'équipe
- Réorganisation des unités de soins de 2017 a modifié la charge de travail en soins des équipes avec une place de l'ETP non prioritaire étant donné son aspect chronophage

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Amélioration de l'orientation des médecins libéraux : bonne reconnaissance de l'activité
- Amélioration de l'orientation par les établissements de soins proches et mutualisation des programmes
- Participation des patients rendue difficile en raison des conditions hivernales de circulation et difficultés d'accès
- Aucune coopération avec le Centre hospitalier des Escartons de Briançon malgré les sollicitations de la Fondation

* Évolutions du programme
- Agrandissement du plateau technique avec des salles dédiées à l'éducation permettant d'augmenter le rythme des ateliers proposés
- Ouverture d'une permanence de l'AFD une fois par mois : lieu d'écoute et d'échanges pour le patient hors de l'équipe de soins

* Perspectives
- Réflexion autour d'une offre dématérialisée
- Développement de l'hospitalisation de jour et ambulatoire

Centre de soins, établissement de santé

Centre médical Chant'Ours - Unité de soins de suite et réadaptation

Territorial

Briançon

Briançon

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques