Éducation thérapeutique des patients atteints de Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) - Offre de service aux médecins traitants par les centres d'examens de santé (CES) - Marseille

Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil respiratoire [Pathologie], Bronchopneumopathie obstructive

En ambulatoire

La Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes (HAS, guide du parcours de soins BPCO, 2014). La prévalence de la BPCO est difficile à estimer en raison du sous-diagnostic et de la difficulté de réalisation des épreuves fonctionnelles respiratoires dans le cadre d’études ; elle est estimée à 7,5 % dans une population de plus de 40 ans. Cette prévalence est en augmentation chez les femmes (Fuhrman, 2010) (Roche, 2007). En 2014, les taux bruts de mortalité par BPCO étaient de 27,7 pour 100 000 (38/100 000 chez les hommes et 18/100 000 chez les femmes).
Des études ont montré que l’éducation des patients pourrait avoir un impact favorable sur les exacerbations, la qualité de vie et sur le nombre d’hospitalisations des patients atteints de BPCO (Bourbeau, 2003) (Effing, 2007). De plus, la Haute Autorité en Santé, dans son guide du parcours de soins BPCO, recommande l’éducation thérapeutique à tous les stades de la maladie (HAS, guide du parcours de soins BPCO, 2014).

* Objectif général
- Permettre au patient de s’impliquer dans la prise en charge de sa maladie en l’aidant à comprendre la maladie, son traitement et à préserver sa qualité de vie

* Objectifs opérationnels
- Mettre en œuvre des modifications de mode de vie (ex : tabac, activité physique)
- Prévenir les complications évitables
- Réaliser des gestes techniques (ex : prise d’inhalateurs)
- Reconnaître, expliquer et faire face aux problèmes occasionnés par la maladie
- Analyser les informations reçues sur la maladie et les traitements et comprendre les conséquences de la maladie
- Exprimer ses sentiments sur la maladie (émotions)
- Développer la communication interpersonnelle (échanger avec son médecin traitant, informer son entourage)
- Exprimer ses besoins, savoir solliciter de l’aide
- Formuler un projet et le mettre en œuvre

* Inclusion du patient
- Patients atteints d’une BPCO (BPCO connue du consultant ou dont le diagnostic est confirmé après dépistage lors de l’examen de prévention en santé)
- Dont le médecin traitant informé
- Adressé à l’issue de l’examen périodique de santé
- Possibilité de participation de l'entourage

* Bilan éducatif partagé
- Entretien individuel réalisé par un des intervenants de l'équipe éducative
- Outils : grille d'entretien et cartes expression
- Durée : 45 minutes
- Evaluation des compétences initiales du patient

* Déroulement du programme
- 4 ateliers collectifs d'une durée de 2h à 2h30
- 6 à 10 personnes par atelier (jusqu'à 14 si l'entourage souhaite participer)

ATELIER COLLECTIF 1 : Mieux connaitre sa BPCO
- Animé par un binôme soignant
- Compétences visées :
. Comprendre l'utilité du traitement
. Reconnaitre les symptômes d'aggravation

ATELIER COLLECTIF 2 : Agir sur le suivi et l’évolution de sa maladie
- Animé par un binôme soignant
- Compétences visées :
. Comprendre l'utilité du traitement
. Reconnaitre les symptômes d'aggravation

ATELIER COLLECTIF 3 : Maintenir son activité au quotidien
- Animé par un binôme soignant
- Compétences visées : comprendre l'importance et ressentir les bienfaits d'une activité physique afin d'avoir envie de maintenir ou mettre en place une activité physique dans son quotidien

ATELIER COLLECTIF 4 : Le tabac parlons -en
- Animé par un binôme soignant
- Compétences visées :
. Connaitre les bienfaits du sevrage tabagique
. Identifier les aides possibles
. Evaluer sa capacité à l'arrêt du tabac

* Suivi à la fin des séances
- Bilan individuel à la fin des ateliers avec un intervenant de l'équipe éducative
. Durée : 45 minutes
. Evaluation des compétences : réviser les objectifs opérationnels élaborés avec le patient dans le cadre de l’entretien personnalisé et des ateliers, échanger sur les moyens et la stratégie qu’il pense mettre en œuvre pour les atteindre
- Bilan à 6 mois sous la forme d'un entretien
. Durée : 45 minutes
. Evaluation des compétences à 6 mois

* Coordination
- Équipe pluridisciplinaire interne à la structure, sous l'autorité du médecin responsable
- Coordination entre les différents CES concernés par le CNAMTS avec l'appui du CETAF
- Coordination interne à l'équipe, briefing avant chaque session d’atelier et réunions régulières avec le coordonnateur
- Échanges avec les médecins traitants prévus et formalisés à chaque étape clé du programme
. Au moment de l'inclusion du patient qui ne peut se faire qu'après avis favorable écrit du MT
. A l'issue de l'entretien personnalisé et à la fin des ateliers: courrier d'information adressé au MT
. Synthèse adressée à l'occasion du bilan de suivi à 6 mois afin d'aider le médecin dans la poursuite de la prise en charge

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Confidentialité des données reposant sur les règles propres aux organismes d'Assurance Maladie
- Consentement écrit du patient systématiquement recueilli y compris pour les échanges avec le médecin traitant et l'exploitation des données à des fins d'évaluation

Equipe : médecin, infirmière ; ARS Provence-Alpes-Côte d'Azur ; Fédération française des associations et amicales des maladies insuffisants ou handicapés respiratoires (FFAAIR)

2019

2025

4 ans, avril 2019 à mars 2025

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

30 patients par an

Etude et recherche, Coordination locale, Travail en réseau, Education thérapeutique

Cartes expression ; BD cas clinique ; Jeu de cartes

ÉVALUATION QUADRIENNALE

*Effets du programme sur le patient
- Satisfaction des participants aux programmes
- Meilleure connaissance de la pathologie par les patients
- Meilleure compréhension de l'intérêt
- Meilleure connaissance des paramètres sur lesquels agir pour mieux vivre avec la pathologie
- Modification des comportements et habitudes de vie
- Sentiment d'implication dans la gestion de sa maladie
- Soutien face à la maladie en période de crise sanitaire
- Renforcement des mesures sanitaires auprès des participant en période de crise sanitaire
- Incitation à la vaccination des participant en période de crise sanitaire

*Effet du programme sur l'équipe
- Acquisition de nouvelles connaissances et compétences par les équipes
- Amélioration des échanges patients-soignants
- Amélioration de la motivation et du sentiment d'auto-efficacité
- Création de liens interdisciplinaires dans une dynamique d'amélioration continue des pratiques
- Implication active dans la mise en œuvre du programme
- Agilité des éducateurs
- Sentiment de confortation des équipes dans la réalisation et le bien-fondé de leur travail

*Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Rencontre de l'offre d'ETP avec les besoins du territoire (peu d'offres ETP sur les pathologies cardiovasculaires à un stade précoce)
- Communication sur le programme auprès des partenaires (autres structures de santé, professionnels libéraux du territoire)
- Complémentarité et bonne articulation de l'offre avec les autres offres du territoire (orientation des patients vers une offre d'ETP extérieure, ou offres complémentaires en cas de besoin ; participation aux évènements visant les mêmes objectifs que le programme : "bus du cœur")
- Adhésion et satisfaction des médecins traitants au regard de l’organisation de l’offre et des bénéfices perçus dans la prise en charge de leurs patients
- Ancrage territoriale de l’offre via les CPAM ou les Unions de Caisses
- Partenariat avec d'autres professionnels pour le référencement des patients (médecins traitant) et d’autres structures pour proposer une offre adaptée (Association Française des Diabétiques)
- Ancrage territoriale de l’offre via les CPAM ou les Unions de Caisses

*Evolution du programme
- Evolution de l’objectif, l’intitulé et du contenu du programme pour une démarche plus inclusive, plus personnalisée et une meilleure adaptation aux besoins des patients
- Redéfinition du public visé et des critères d'inclusion dans le programme pour s'adresser à un public susceptible de tirer davantage de bénéfices de sa participation au programme
- Organisation revue dans un souci d’assouplissement et de simplification de la mise en œuvre.
- Allègement du recueil de données tout en respectant les exigences institutionnelles, régionales et nationales
- Evolution de l'offre de formation des professionnels (initiale et continue)
- Evolution des procédures administratives (inclusion du patient dans le programme)
- Evolution des méthodes d’évaluation du programme
- Proposition d’une offre de projet éducatif personnel
- Proposition d'une offre de suivi pour soutenir la motivation du patient dans la durée en distanciel si besoin
- Offre collective en distanciel durant la crise sanitaire
- Mise en place d'un nouveau Conseil Scientifique couvrant l'ensemble des programmes

*Perspectives
- Poursuite du programme
- Promotion de l'offre dans les CPTS
- Enrichissement des pratiques avec la possibilité de recourir au format distanciel quand cela permet de faciliter l’accès à des patients éloignés géographiquement, à mobilité réduite ou difficilement mobilisables
- Evolution de l’offre par pathologie vers des programmes transversaux

Centre de soins, établissement de santé

Centre d'examen de santé de Marseille

Territorial

Marseille

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MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques