Mise en place d'un projet d'éducation thérapeutique chez le patient diabétique précaire

Nutrition (alimentation et activité physique), Précarité, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Promo Soins, association médicosociale, se veut, depuis plus de 20 ans un acteur proactif et force de proposition dans le domaine de la santé auprès des populations précaires.
Depuis 2014, le diabète est reconnu "grande cause nationale" par le gouvernement. Aux facteurs de risques les plus courants à l’origine du diabète de type 2, se rajoute la précarité. Le diabète est en effet 3 à 4 fois plus fréquent pour les publics précaires. Dans cette population, chez les 35-59 ans, la prévalence du diabète est de 6% contre 1% pour le reste de la population. Chez les 60-80 ans, cette prévalence atteint 17% contre 4 % pour le reste de la population.
La spécificité du programme d'ETP est de s’adresser aux personnes diabétiques précaires, , sans droits de sécurité sociale pour la plupart. Les patients pris en charge ne sont pas orientés sur les programmes existants au sein des hôpitaux. Néanmoins lorsqu’ils recouvrent leurs droits, un rapprochement avec les institutions hospitalières peut être envisagé.

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie de la personne diabétique et sans droits en la rendant autonome, responsable et actrice de sa prise en charge
- Renforcer la capacité de la personne et de son entourage, à prendre en charge sa maladie afin d’avoir une qualité de vie acceptable pour elle

* Objectifs opérationnels
- Acquérir des connaissances biologiques
- Acquérir des connaissances anatomiques
- Faire des courses en cohérence avec la pathologie
- Cuisiner des plats adaptés
- Adapter son activité en fonction des résultats
- Tester sa glycémie et l’interpréter
- Doser et s’injecter de l’insuline
- Connaître et comprendre son protocole
- Être capable de surveiller sa glycémie
- Être capable de surveiller son poids
- Être capable de surveiller ses pieds
- Décider dans l’urgence
- Suivre un protocole d’injection en cas d’urgence
- Être capable de verbaliser ses émotions
- Exprimer ses désirs

* Inclusion du patient
- Toute personne diabétique avec ou sans droits ou droits partiels
- Se présentant dans l'Espace Santé pour laquelle une indication d’ETP est posée par un soignant
- Possibilité de participation de l'entourage ou de personnes ressources - interprète

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel réalisé avec une infirmière
- Durée 1 heure
- Grille sur son mode de vie, ses connaissances sur la pathologie, son alimentation, ses projets
- Définition d'un programme personnalisé du patient en s'adaptant à ses demandes et son rythme

* ATELIER 1 : Hypo-Hyper - le diabète dans tous ses états
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 30 minutes à 1 heure
- Compétences visées :
. Comprendre le diabète
. Décider et faire face
. Adapter et réajuster

* ATELIER 2 : Je me soigne ! Traitement et insulinothérapie
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 45 minutes
- Compétences visées :
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face
. Adapter et réajuster

* ATELIER 3 : Aie, ça pique ! Auto-surveillance de sa glycémie
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Repérer et analyser
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face

* ATELIER 4 : A Table ! Régime alimentaire et diététique
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Adapter et réajuster
. Faire ses courses en cohérence
. Cuisiner des plats adaptés

* ATELIER 5 : Au propre ! Prendre soin de son corps et de ses pieds
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 30 minutes à 1 heure
- Compétences visées :
. Repérer et analyser : surveiller ses pieds
. Prévenir les risques
. Pratiquer et savoir faire

* ATELIER 6 : Ça marche! Balade nature
- Atelier collectif
- Durée 2 heures minimum
- Compétences visées :
. Adapter et réajuster
. Adapter son activité en fonction des résultats

ATELIER 7 : Vivre avec le diabète, comment améliorer sa qualité de vie
- Atelier individuel
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Exprimer ses besoins
. Verbaliser ses besoins
. Exprimer ses désirs et partager ses émotions

ATELIER 8 : "Je" drôles et évaluation des connaissances
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 1 heure à 1h30
- Compétences visées :
. Comprendre le diabète
. Repérer et analyser
. Adapter et réajuster
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face

* Suivi à la fin des séances
- Réalisation d'un suivi dans les 6 mois ou l’année suivant la fin du programme pour chaque patient (contact téléphone si possible)
- Objectif : s'assurer que la personne poursuive son traitement
- Poursuite du suivi avec l'assistante sociale pour certains patients

* Coordination
- Echange de mails à l'entrée de chaque nouveau patient
- Veille au bon déroulement du programme
- Plusieurs réunions annuelles
- Communication à travers le logiciel Titan, dossier ETP pour le suivi des patients
- Courrier pour le médecin traitant transmis en fin du programme

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Engagement de confidentialité et charte de déontologie

2022

2026

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants, Personnes en difficulté socio-économique

20 patients par an

Education thérapeutique

Bilan éducatif partagé, dossier individuel du patient, livret d’accueil du patient, cahier de transmissions

Documentation d'information, Lecteurs glycémie, lancettes, bandelettes, Stylo à insuline factice, Matériel d’injection, container DASRI, réglette choix aiguille, carnet de surveillance, guide d’injection, atlas de l’observance Insuline, Référentiels de bonne pratique(SFD)? Aliments factices, menus, Jeu "COMPATIBILITY", Cartes représentant des états émotionnels, Hémoglucotest

* AUTO ÉVALUATION ANNUELLE
- Réunion d'équipe
- Evaluation annuelle à envoyer à l'ARS
- Evaluation individuelle de chaque patient
- Base de données du programme

* ÉVALUATION QUADRIENNALE
- Eléments utilisées des évaluations annuelles
- Base de données
- Réunions d'équipe

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

Promo soins

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques