Éducation thérapeutique pour les patients diabétiques de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

La prévalence moyenne du diabète de type 2 (DT2) sur le territoire des Bouches du Rhône sud est de 4.6% soit 42 631 patients actuellement traités pour DT2 sur le territoire de Marseille Diabète. Le DT2 est la 2ème maladie chronique en termes d'admission au régime ALD dans la région. 41% des personnes traitées pour DT2 sont atteintes de complications. Des programmes d'ETP sont donc nécessaires en prévention primaire, secondaire et tertiaire afin de diminuer au long court l'apparition et l'aggravation de ces complications aux conséquences désastreuses pour le patient et représentant un enjeu majeur en santé publique.
La prise en charge des patients DT2 est principalement réalisée en ville par des soignants libéraux en lien avec les structures hospitalières privées ou public. Ainsi, le programme d'ETP mis en place depuis 7 ans par le réseau Marseille Diabète et réalisé par les soignants libéraux prenant en charge ces patients.

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie; l'équilibre alimentaire et glycémique, le mode de vie et l'image de soi
- Prévenir les complications des patients souffrant de diabète de type 2

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient d'atteindre des compétences d'auto-traitement, d'auto-soins et d'auto-vigilance
- Connaître le diabète et son traitement
- Connaître les complications liées au déséquilibre glycémique chronique, leurs préventions (podologique, diététique, activité physique, examens de surveillance médicaux et paramédicaux)
- Connaître l'équilibre alimentaire
- Maîtriser l'auto-surveillance glycémique et l'auto-injection d'insuline
- Préparer une alimentation équilibrée
- Reconnaître une hypoglycémie et savoir la corriger
- Pratiquer une activité physique adaptée
- Choisir un chaussage adapté
- Savoir expliquer sa maladie à ses proches
- Savoir comment réagir en société
- Savoir vivre avec son diabète

* Inclusion du patient
- Patient adulte souffrant de diabète de type 2 accompagné ou non de son entourage
- En situation de vulnérabilité
- Adressé par le médecin traitant ou accord téléphonique demandé au médecin traitant par la coordination, par un acteur social, bouche à oreille, autres professionnels libéraux

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel réalisé au domicile du patient, au cabinet du soignant ou dans la structure Marseille Diabète-Santé croisée
- Thèmes abordés :
. Représentations et perceptions de santé
. Vécu de la maladie, qualité de vie, contexte de vie et soutien social
. Comportements, conduites à risque
. Repérer le signaux d'alerte
. Projets du patient, compétences d'auto-soins, compétences psychosociales acquises et à développer
- Elaboration du contrat d'éducation incluant les objectifs pédagogiques du patient et son programme personnalisé

* Déroulement du programme
- Durée total du programme : 18 mois
- Groupe constitué de 7 à 10 personnes maximum
- Ateliers individuels proposés en cas de besoins (au domicile du patient ou chez son professionnel de santé)
- 30 ateliers collectifs proposés aux patients

ATELIER COLLECTIF 1 : "Astuces pour cuisiner plus léger"
- Animé par un diététicien ou un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Reconnaître les aliments riches en graisse selon la cuisson ou à cru
. Adapter ses propres recettes en les allégeant si nécessaire
. Utiliser les épices et les aromates

ATELIER COLLECTIF 2 : "Atelier cuisine"
- Animé par un diététicien
- Durée 4 heures
- Utiliser les différentes techniques de cuisson
- Utiliser les fruits et légumes de saison
- Découvrir des aliments de substitution
- Créer des recettes de saisons
- Prendre confiance socialement

ATELIER COLLECTIF 3 : "Bien manger à petits prix"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Utiliser les fruits et légumes de saison
. Choisir les parties de viande et les poissons les moins chères
. Comprendre l'intérêt des conserves et surgelés
. Accommoder les restes

ATELIER COLLECTIF 4 : "Comment lire les étiquettes de produits alimentaires?"
- Par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Connaître le vocabulaire utilisé sur les étiquettes (glucides, lipides, protides, allégé en sucre...)
. Reconnaître les glucides complexes et simples
. Choisir les aliments moins gras et sucrés lors des courses

ATELIER COLLECTIF 5 : "Composer mes repas en été"
- Par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Utiliser les fruits et légumes de saison
. Gérer les sorties et les invitations
. Composer une salade et sandwich équilibrés
. Choisir les boissons adaptées

ATELIER COLLECTIF 6 : "Composer un repas équilibrée grâce à des aliments factices"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Savoir se repérer dans les quantités et les divers groupes d'aliments
. Savoir adapter les portions et comparer ses portions habituelles
. Adapter son repas selon son activité physique

ATELIER COLLECTIF 7 : "Composer mes repas de fête"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Gérer la prise d'alcool
. Gérer les restes
. Reconnaître les féculents utilisés pendant les fêtes
. Reconnaître et faire face à une hypoglycémie (ramadan)
. Gérer son menu avant pendant et après une invitation ou fête

ATELIER COLLECTIF 8 : "Repérer les graisses et les sucres dans mon alimentation"
- Animé par une infirmière et une diététicienne
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Savoir repérer les graisses et sucres et adapter les quantités
. Savoir repérer ces groupes dans les aliments
. Comprendre l'intérêt des sucres complexes et graisses insaturées

ATELIER COLLECTIF 9 : Les produits light et les édulcorants
- Animé par une infirmière et une diététicienne
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
Repérer les différents sucres et édulcorants
. Connaître les recommandations sur les édulcorants
. Lire les étiquettes du commerce
. Adapter et alléger ses recettes

ATELIER collectif 10 : "Connaissez-vous vraiment les lipides ?"
- Par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Reconnaître les acides gras saturés et insaturés
. Utiliser les bonnes matières grasses pour la cuisson et pour les assaisonnements
. Choisir les aliments contenant moins de graisse saturée
. Alléger sa consommation en graisse

ATELIER COLLECTIF 11 : "Conseils pour faire ses courses"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Utiliser les fruits et légumes de saison
. Préparer sa liste de courses
. Connaître les atouts du marché
. Choisir le montant pour faire ses courses

ATELIER COLLECTIF 13 : "Établir mon menu et idées de recettes"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Utiliser les fruits et légumes de saison
. Préparer sa liste de courses
. Connaître les atouts du marché
. Choisir le moment pour faire ses courses

ATELIER COLLECTIF 14 : "Hypertension, cholestérol, diabète, quel lien et que puis-je manger ?"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Savoir dire ses pathologies
. Reconnaître les aliments riches en cholestérol et en sel, les aliments qui augmentent le HDL
. Confectionner des repas en fonction des différentes pathologies

ATELIER COLLECTIF 15 : Je gère mon poids"
- Animé par un diététicien et un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées
. Repérer les frustrations et les mécanismes que je mets en place
. Repérer dans une même catégorie les aliments plus équilibrés
. Utiliser les épices et les aromates
. Gérer les extras sur la semaine
. Comprendre l'intérêt de l'activité physique adaptée
. Trouver des personnes ressources

ATELIER COLLECTIF 16 : "Quelle alimentation lorsque l'on est diabétique"
- Animé par l'infirmier et un diété"ticien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Citer les différents groupes d'aliments
. Classer les aliments dans les groupes
. Indiquer les spécificités nutritionnelles de chaque groupe par rapport au diabète
. Trouver des personnes ressources

ATELIER COLLECTIF 17 : Le fonctionnement du diabète
- Animé par le médecin généraliste ou endocrinologue, l'infirmier et le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées : comprendre le fonctionnement du diabète et ses complications

ATELIER COLLECTIF 18 : "Quels sont les examens utiles lorsque l'on est diabétique"
- Animé par le médecin généraliste ou endocrinologue, l'infirmier et le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Faire le lien entre les examens utiles et les complications
. Connaître la fréquence des examens
. Faire le lien entre HBA1C et complications

ATELIER COLLECTIF 19 : "Les nouveaux traitements du diabète"
- Animé par le médecin généraliste ou endocrinologue, l'infirmier et le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Comprendre la nécessité d'escalade thérapeutique
. Connaître l'action de son propre médicament sur sa maladie
. Connaître les effets secondaires et les éviter
. Savoir se resucrer lors d'une hypoglycémie

ATELIER COLLECTIF 20 : "Mes médicaments : à quoi servent ils ?"
- Limité aux médicaments concernant le risque cardio-vasculaire
- Animé par le médecin généraliste ou endocrinologue, l'infirmier et le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Citer les éléments de son traitement
. Identifier les médicaments concernant le risque cardio-vasculaire ou la pathologie
. Repérer la cible du médicament et les effets secondaires

ATELIER COLLECTIF 21 : "HTA, cholestérol, diabète, obésité, quel lien ?"
- Animé par le médecin généraliste ou endocrinologue, l'infirmier et le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Comprendre le syndrôme métabolique et les risques cardiovasculaires
. Connaître l'HTA, les dyslipidémies

ATELIER COLLECTIF 22 : "L'automesure tensionnelle"
- Animé par l'infirmière avec ou sans le médecin
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Savoir pourquoi et comment pratiquer l'automesure
. Savoir reporter ses chiffres tensionnels

ATELIER COLLECTIF 23 : "Comprendre les résultats de ma prise de sang"
- Animé par l'infirmier et le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Savoir lire sa prise de sang et connaître les éléments de sa surveillance biologique
. Savoir à quelle pathologie cela correspond
. Connaître les facteurs influençant les résultats

ATELIER COLLECTIF 24 : "Prendre soin de ses pieds, parlez en à un podologue"
- Animé par le podologue, l'infirmier avec ou sans le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Expliquer la neuropathie et l'artériopathie
. Choisir des chaussures en fonction de ses pieds
. Se laver les pieds et s'hydrater les pieds en prenant certaines précautions
. Reconnaître le mono filament et réaliser l'examen une fois par an
. Savoir quoi faire en cas de plaie
. Trouver des personnes ressources

ATELIER COLLECTIF 25 : "Mes yeux et le diabète"
- Animé par l'ophtalmologue et l'infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Faire le lien entre HBA1C et complications de l'oeil
. Connaître la fréquence des examens de l'oeil
. Connaitre les examens de l'oeil

ATELIER COLLECTIF 26 : "Le diabète et les troubles sexuels"
- Animé par le médecin endocrinologue sexologue, un infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Faire le lien entre l'HBA1C et les complications sexuelles
. Connaître les symptômes et les traitements
. Connaître les spécialistes des troubles sexuels
. Connaître les personnes ressources

ATELIER COLLECTIF 26 : "Quels sont les droits de la personne diabétique?"
- Animé par un diététicien, un infirmier et l'Association Française des Diabétiques
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Comprendre la réglementation sur le permis de conduire et la déclaration de son diabète
. Comprendre la réglementation sur les prêts bancaires et les mutuelles
. Comprendre le rôle des associations

ATELIER COLLECTIF 27 : "Je bouge pour faire baisser ma glycémie, mon poids, ma tension et mon cholestérol"
- Animé par l'éducateur médicosportif et l'infirmier ou le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Citer les bienfaits de l'activité physique
. Connaître les fréquences
. Choisir son activité physique
. Savoir où réaliser de l'activité physique

ATELIER COLLECTIF 28 : "Mangez, bougez lorsqu'on est diabétique"
- Animé par l'éducateur médico sportif et le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Classer les aliments dans les différents groupes d'aliments
. Connaître les spécificités nutritionnelles du diabète de type 2
. Adapter son alimentation à son activité physique
. Trouver un structure et des personnes ressources
. Faire le lien entre l'activité physique adaptée, alimentation et diabète

ATELIER COLLECTIF 29 : "Mes reins et mon diabète"
- Animé par le néphrologue et l'infirmier
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Faire le lien entre HBA1C et complications du rein
. Connaître les examens et leur fréquence
. Connaître les symptômes d'une complication rénale

ATELIER COLLECTIF 30 : "Je gère mon stress face à des situations difficiles"
- Animé par le psychologue, l'infirmier ou diététicien
- Durée 2 x 2 heures
- Compétences visées :
. Citer des situations stressantes
. Trouver des stratégies pour chaque situation stressante

ATELIER COLLECTIF 31 :"Je connais mes forces face à mes difficultés"
- Animé par un psychologue, un infirmier ou un diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Retrouver confiance en soi
. Reconnaître ses qualités
. Savoir s'exprimer face aux autres

ATELIER COLLECTIF 32 : "Vivre avec le diabète"
- Animé par le psychologue, l'infirmier ou le diététicien
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Etre capable d'expliquer sa maladie aux autres et à sa famille
. Savoir quelle place doit prendre la maladie sans sa vie
. Repérer des obstacles au quotidien avec la maladie et les solutions
. Trouver des personnes ressources pour les aider dans leur quotidien

ATELIER COLLECTIF 33 : "Relaxation dynamique"
- Par un sophrologue
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Se mettre en position relaxation face à des situations stressantes de la vie
. Apprendre à se relaxer
. Apprendre à respirer
. Apprendre à se reconnecter avec son corps et ses sensations

* Suivi à la fin des séances
- Une journée à distance
- Contenu : Circuit-training adapté, buffet éducatif, Groupe de parole
- Évaluation individuelle proposée à la fin du programme ou au maximum un an après le diagnostic éducatif

* Coordination
- Coordination générale garantie par la plateforme ETP pour assurer la transversalité
. Formation de l'ensemble des intervenants
. Accompagnement logistique
. Appui des professionnels : prise de RDV, réunion avec les autres intervenants, relecture des diagnostics éducatifs
. Organisation du conseil scientifique
- Dossier patient partagé du patient sur la forme Terco ROR PACA comprenant le dossier médical informatisé partagé par tous les intervenants de la prise en charge, bilan éducatif partagé, ateliers réalisés, comptes rendus des séances individuelles, plan personnalisé de santé, coordonnées autour du soignant
- Dossier de coordination du patient appels réalisés et leur contenu, dossier Access et dossier excel de suivi de l'activité : notification des appels auprès des professionnels, règlement des honoraires...
- Courriers au médecin traitant et appel téléphonique à l'entrée du patient dans le programme et lors de sa sortie
- Envoi d'un relevé aux médecins une fois par semestre des patients qu'il suit et pris en charge dans le programme ETP

* Éthique et confidentialité
- Site internet des "professionnels" accessible uniquement aux professionnels de santé membres du réseau
- Le patient désigne lui-même les professionnels pouvant accéder à son DPP
- Coordination peut avoir accès au DPP à des fins d'évaluation statistique (extraction anonyme des données)
- Charte du réseau signée par l'ensemble des professionnels de santé adhérents
- Note d'information accompagnant le consentement éclairé du patient signé au moment de son inclusion
- Demande autorisation CNIL

Equipe ETP : diététicien, podologue, infirmier, endocrinologue, ophtalmologue, sophrologue, éducateur médical sportif; Association Française des Diabétiques (AFD)

2018

2022

4 ans, décembre 2018 à novembre 2022

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

65 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Questionnaire du score EPICES ; Diagnostic éducatif, dossier Patient Partagé (DPP) ; Packaging produits de commerce ; Aliments factices ; Etiquettes de produits ; Photo langage ; Pyramide des aliments ; Poster d'un corps humain ; Carte conceptuelle ; Boîte de médicaments ; Chaussures déformées ; Echantillon texture ; Affiches ; Outil bonhomme et bienfaits de l'activité physique adaptée ; Jeux cartes sentiments ; Musique relaxante

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Local d’association, Autre

Au local de Marseille Diabète, au domicile des patients, au cabinet des praticiens libéraux impliqués dans le programme

Territorial

Les Pennes-Mirabeau, Allauch, Plan-de-Cuques, Marseille, Roquevaire, Aubagne, Gémenos, La Penne-sur-Huveaune, Cassis, La Ciotat

Aix-en-Provence, Aubagne La Ciotat, Marseille

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques