Éducation thérapeutique pour les patients diabétiques de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

La prévalence moyenne du diabète de type 2 (DT2) sur le territoire des Bouches du Rhône sud est de 4.6% soit 42 631 patients actuellement traités pour DT2 sur le territoire de Marseille Diabète. Le DT2 est la 2ème maladie chronique en termes d'admission au régime Affection Longue Durée (ALD) dans la région. 41% des personnes traitées pour DT2 sont atteintes de complications. Des programmes d'ETP sont donc nécessaires en prévention primaire, secondaire et tertiaire afin de diminuer au long court l'apparition et l'aggravation de ces complications aux conséquences désastreuses pour le patient et représentant un enjeu majeur en santé publique.
La prise en charge des patients DT2 est principalement réalisée en ville par des soignants libéraux en lien avec les structures hospitalières privées ou public. Ainsi, le programme d'ETP mis en place depuis 7 ans par le réseau Marseille Diabète et réalisé par les soignants libéraux prenant en charge ces patients.

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie

* Objectif opérationnel
- Permettre au patient d'atteindre des compétences d'auto-traitement, d'auto-soins et d'auto-vigilance

* Objectifs éducatifs (en fonction des besoins et attentes du patient)
SAVOIR
- Connaître le diabète et son traitement
- Connaître les complications liées au déséquilibre glycémique chronique, leurs préventions (podologique, diététique, activité physique, examens de surveillance médicaux et paramédicaux)
- Connaître l'équilibre alimentaire
SAVOIR-FAIRE
- Maîtriser l'auto-surveillance glycémique et l'auto-injection d'insuline
- Préparer une alimentation équilibrée
- Reconnaître une hypoglycémie et savoir la corriger
- Pratiquer une activité physique adaptée
- Choisir un chaussage adapté
SAVOIR-ETRE
- Savoir expliquer sa maladie à ses proches
- Savoir comment réagir en société
- Savoir vivre avec son diabète

* Inclusion dans le programme
- Patients présentant un diabète de type 2, des Bouches-du-Rhône Sud dont le médecin traitant est adhérent au réseau

* Diagnostic éducatif
- Initié par le médecin traitant et complété si besoin par un entretien individuel

* Déroulement du programme
- Prévu : 4 ateliers + 1 atelier à distance
- Ateliers individuels proposés en cas de besoins (au domicile du patient ou chez son professionnel de santé)
- 30 ateliers collectifs proposés aux patients

ATELIER 1 : "Astuces pour cuisiner plus léger"
- Par un diététicien ou un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les aliments riches en graisse et en sucre, les matières grasses selon la cuisson, adaptation des recettes pour les alléger, utilisation des épices et aromates

ATELIER 2 : "Atelier cuisine"
- Par un diététicien
. Durée : 4h
. Contenu : Différentes techniques de cuisson, fruits et légumes de saison, découverte des aliments de substitution, création de recettes de saison, prendre confiance socialement

ATELIER 3 : "Bien manger à petits prix"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Utilisation des fruits et légumes de saison, choix des parties de viandes et de poissons les moins chers, les conserves et les surgelés, les restes

ATELIER 4 : "Choisir des chaussures, 1ers soins pour ses pieds"
- Par un podologue et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Explication de la neuropathie et de l'artériopathie, choix des chaussures en fonction des pieds, lavement des pieds et hydratation, savoir reconnaître le mono filament et faire l'examen une fois par an, savoir que faire en cas de plaie, les personnes ressources

ATELIER 5 : "Comment lire les étiquettes de produits alimentaires?"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Vocabulaire utilisé sur les étiquettes, reconnaissance des glucides simples et complexes et choix des aliments moins gras et moins sucrés lors des courses

ATELIER 6 : "Composer mes repas de fête"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : La prise d'alcool, les restes, reconnaissance des féculents utilisés pendant les fêtes, reconnaître et faire face à une hypoglycémie

ATELIER 7 : "Composer mes repas en été"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Utiliser les fruits et légumes de saisons, gérer les sorties et les invitations, composer une salade et un sandwich équilibrés, choisir les boissons adaptées

ATELIER 8 : "Composer un repas équilibrée grâce à des aliments factices"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les catégories d’aliments, composition d'un repas avec les 3 composantes, adaptation de l'alimentation selon son activité physique, gestion des sorties et invitations, les personnes ressources

ATELIER 9 : "Le diabète et les troubles sexuels"
- Par un endocrinologue et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Lien entre HbA1c et complications, les spécialistes des troubles sexuels et les personnes ressources, les symptômes et traitements des troubles sexuels

ATELIER 10 : "Comprendre les résultats de ma prise de sang et des analyses d'urines"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les analyses sanguines et urinaires permettant de surveiller le diabète, e cholestérol et les triglycérides, leur fréquence, les conditions d'examen, intérêt de l'activité physique et de l'alimentation pour modifier les résultats

ATELIER 11 : "Connaissez-vous les lipides ?"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les acides gras saturés et insaturés, les bonnes matières grasses pour la cuisson et les assaisonnements, les aliments contenant moins de graisses saturées, alléger la consommation en graisse

ATELIER 12 : "Conseils pour faire ses courses"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Utilisation des aliments de saison, préparation d'une liste de course, les atouts des marchés, le bon moment pour faire ses courses

ATELIER 13 : "Établir mon menu et idées de recettes"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Utilisation des aliments de saison, préparation d'une liste de course, les catégories d'aliments, composition d'u repas avec les 3 composantes, adaptation d'un menu à mon activité physique

ATELIER 14 : "Hypertension, cholestérol, diabète, quel lien et que puis-je manger ?"
- Par un diététicien et un endocrinologue
. Durée : 2h
. Contenu : Le mode de fonctionnement de l'hypertension, le cholestérol et le diabète, les aliments riches en cholestérol et sel, confection de repas en tenant compte des différentes pathologies

ATELIER 15 : "Je gère mon poids"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Repérer les frustrations et les mécanismes que je mets en place, les aliments les plus équilibrés dans une même catégorie, utilisation des épices et aromates, gestion des extras sur la semaine, intérêt de l’activité physique, les personnes ressources

ATELIER 16 : "Les nouveaux traitements du diabète"
- Par un endocrinologue et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les mécanismes de l'insulinorésistance et de l'insulinopénie, le mode d'action de son propre médicament sur sa maladie, se resucrer correctement lors des hypoglycémies

ATELIER 17 : "Mes yeux et le diabète"
- Par un ophtalmologue et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Lien entre HbA1c et complications de l’œil, fréquence des examens concernant l’œil, les examens de l’œil

ATELIER 18 : "Quel est le fonctionnement du diabète ?"
- Par un endocrinologue et un infirmier ou un diététicien ou un podologue
. Durée : 2h
. Contenu : Les mécanismes de l'insulinorésistance et de l'insulinopénie, savoir expliquer le diabète à son entourage, analyse des résultats de l'HbA1c

ATELIER 19 : "Quels examens lorsqu'on est diabétique ?"
- Par un endocrinologue et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Liens entre les examens utiles et les complications, la fréquence des examens, lien entre HbA1c et complications

ATELIER 20 : "Quels sont les droits de la personne diabétique?"
- Par un diététicien, un infirmier et l'Association Française des Diabétiques
. Durée : 2h
. Contenu : Réglementation sur le permis de conduire, réglementation sur les prêts bancaires et les mutuelles, le rôle des associations de patients

ATELIER 21 : "Questions-réponses autour de l’alimentation"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h

ATELIER 22 : "Questions-réponses autour du diabète"
- Par un diététicien et un endocrinologue
. Durée : 2h

ATELIER 23 : "Relaxation dynamique"
- Par un sophrologue
. Durée : 2h
. Contenu : Relaxation face à des situations stressantes, apprendre à se relaxer et à respirer

ATELIER 24 : "Repérer les graisses et les sucres dans l'alimentation"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les produits gras et/ou sucrés, cachés dans l'alimentation, l'intérêt des sucres lents et graisses insaturés

ATELIER 25 : "Tout sur les produits light et les édulcorants"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les édulcorants et leur origine, les allégations sur les étiquettes, le type de glucide sur les étiquettes alimentaires, les quantités d'édulcorants à utiliser

ATELIER 26 : "Quelle alimentation lorsqu'on est diabétique ?"
- Par un diététicien et un infirmier ou un podologue
. Durée : 2h
. Contenu : Les différents groupes d'aliments, les personnes ressources

ATELIER 27 : "Manger et bouger lorsqu'on est diabétique"
- Par un diététicien et un éducateur médical sportif
. Durée : 2h
. Contenu : Les groupes d'aliments, les spécificités nutritionnelles pour les diabétiques de type 2, alimentation et activité physique, les personnes ressources

ATELIER 28 : "Vivre avec un diabète"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les sentiments à l'annonce du diabète, les obstacles au quotidien avec la maladie, les solutions à ces obstacles, les personnes ressources

ATELIER 29 : "Je bouge pour faire baisser ma glycémie"
- Par un endocrinologue et un éducateur médical sportif
. Durée : 2h
. Contenu : Activité physique possibles, idéale, diminution des risques d'hypoglycémies en cas de reprise d'activité physique, lever les freins psychologiques à la pratique de l'activité physique, être en mesure de formuler soi-même un ou plusieurs mini objectif(s) de reprise de l'activité physique sur du court terme

ATELIER 30 : "Gymnastique douce
- 4 séances animées par un éducateur médical sportif dont 3 séances en binôme avec un diététicien, un podologue et in infirmier
. Durée : 2h

UNE JOURNÉE A DISTANCE
Contenu : Circuit-training adapté, buffet éducatif, Groupe de parole

* Évaluation et suivi
- Évaluation individuelle proposée à la fin du programme ou au maximum un an après le diagnostic éducatif

* Coordination
- Fiche informatisée saisie par chaque soignant permettant un diagnostic éducatif multidisciplinaire partagé
L'équipe de coordination du réseau
- Crée le programme en lien avec l'AFD (Association Française des diabétiques)
- Coordonne le parcours en lien avec le médecin traitant
- Assure les relais entre le réseau et ses partenaires
- Information des intervenants du réseau et hors réseau (contacts téléphoniques et Dossier patient partagé)

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Site internet "professionnels" accessible uniquement aux professionnels de santé membres du réseau
- Patient désigne lui-même les professionnels pouvant accéder à son DPP
- Coordination peut avoir accès au DPP à des fins d'évaluation statistique (extraction anonyme des données)
- Charte du réseau signée par l'ensemble des professionnels de santé adhérents
- Note d'information accompagnant le consentement éclairé du patient signé au moment de son inclusion

* En plus
- Organisation de soirée trimestrielle en pluri professionnalité avec une thématique concernant le diabète
. Objectifs : Rencontrer et échanger sur le programme et la pathologie

Professionnels de l'équipe ETP ; Association Française des Diabétiques (AFD) ; Mutuelles de santé ; Caisses de prévoyance ; Ateliers Santé Ville (ASV) ; hôpitaux

2010

2014

4 ans (renouvelé le 14/12/2014)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Parents, Patients, Aidants

65 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, Dossier Patient Partagé (DPP)

Questionnaire du score EPICES

Newsletter envoyés aux professionnels de santé sur les programmes ETP proposés

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- 85% des patients satisfaits du programme
- 83 % pensent être mieux informés sur le diabète
- 86 % recommanderaient le réseau à d'autres personnes diabétiques
- 81 % se sentent plus rassurés
- 52 % ont changé leur relation avec les soignants qui les suivent habituellement
- Changement des habitudes alimentaires chez 83% des patients
- Perte de poids chez 65% des patients
- 43% ont eu des consultations diététiques en individuel
- 30% ont participé au cycle activité physique adaptée (APA)

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- Concernant l’enrichissement des compétences des intervenants, le binôme permet une observation et une analyse des pratiques
- Une soirée thématique sur le diabète est organisée trimestriellement afin de pouvoir échanger entre plusieurs professionnels et d’approfondir ses connaissances
- Des formations plus spécifiques sur l’ETP sont également organisées comme l’entretien motivationnel (séminaire de 3 jours), le bilan éducatif partagé, l’animation de groupe
- Des formations avec une approche populationnelle (séminaire sur les vieux migrants)
- Relecture des ateliers avec 1 formateur en ETP
- Interventions en binôme ont permis d'uniformiser le message transmis aux patients

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Patients adressés pour moitié par leur médecin traitant, et l'autre moitié par d'autres professionnels de santé, l'hôpital, les structures partenaires, l'entourage
- Antennes implantées dans des quartiers vulnérables
- Programmes organisés dans les associations de quartier, maisons de santé

* Evolution du programme éducatif
- Adaptation des horaires
- Déplacement des professionnels pour réaliser les ateliers, au domicile si difficulté du patient à se déplacer
- Enrichissement du programme activité physique avec séances passerelles vers des structures adaptées
- Ateliers recentrés pour qu'ils soient plus centrés sur le quotidien du patient
- Atelier Groupe de parole est devenu Atelier Sophrologie
- Modifications des ateliers cuisine en termes de rythme et de localisation
- réactualisation régulière des thèmes des ateliers
- Création régulière d'outils d'animation par les professionnels de santé

* Perspectives
- Poursuivre le programme
- S'implanter dans certaines zones géographiques afin d'être plus proche des patients
- Mettre en binôme une psychologue lors des séances collectives
- Impliquer davantage les médecins traitants

A domicile, Local d’association, Autre

Au local de Marseille Diabète, au domicile des patients, au cabinet des praticiens libéraux impliqués dans le programme

Territorial

Marseille

Marseille

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques