Programme d'éducation thérapeutique - Vivre avec une maladie chronique métabolique et être accueilli en ACT ou en logement adapté

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Précarité, Maladies chroniques (autres)

Autres

En ambulatoire

L’ETP permet au patient d’acquérir les compétences utiles pour s’impliquer dans la prise en charge de sa maladie aux côtés des professionnels de santé et a fait depuis les preuves de son efficacité notamment pour certaines pathologies chroniques déterminées.
Cependant, dans le champ de la précarité certaines personnes restent très vulnérables et n’accèdent pas forcément à ces programmes pour des raisons liées souvent à leurs conditions d’habitat.
Il est constaté que lorsque ces personnes sont sécurisées par le fait d’être hébergées en ACT ou en logement dit « adapté » (Maison Relais, ou Logement temporaire), elles retrouvent de la disponibilité pour entrer dans un processus d’apprentissage et mieux comprendre leur maladie et les objectifs des traitements.
Ce programme destiné à des personnes accueillies dans un logement adapté se veut une offre de proximité afin de faciliter l’accès à des personnes qui pourraient être exclues.
L’association OVA porteuse de ce projet dispose de 13 places en ACT, 43 places en Maison Relais, 7 places en logement temporaire (ALT) et 10 places en logements dits « intermédiation locative » (IML).

* Objectif général
- Aider les personnes à mieux vivre avec leur maladie

* Objectifs opérationnels
- Renforcer la compréhension par le patient de la maladie et du traitement
- Renforcer les compétences du patient pour mieux gérer la maladie au quotidien
- Aider le patient à faire face aux situations difficiles

* Modalités d'inclusion et de réalisation
- Repérage puis orientation principalement par les partenaires institutionnels et notamment les travailleurs sociaux de secteur et d’établissement de soins, notamment les Unités Territoriales Sociales de l’agglomération de Toulon (TPM)
- Pour bénéficier d’un logement de type Maison Relais ou ALT, les personnes sont nécessairement orientées par le Service d’Intégration d’Accueil et d’Orientation (SIAO) du Var ; il s’agit d’un public en détresse psychique et sociale
- Le programme ETP s’inscrit sur une durée de 6 mois et peut être engagé quelle que soit la période de l’accueil (dès l’entrée ou après quelques mois d’hébergement)
- Les séances proposées dans ce programme concernent exclusivement les personnes engagées dans le programme d’Education Thérapeutique et viennent en suppléments des ateliers déjà proposés

* Diagnostic éducatif initial
- Entretien individuel avec le médecin et un membre de l’équipe formé à l’ETP afin de définir un programme ETP avec le patient et planifier les séances d’ETP
- Durée de la séance : 1 heure
- Professionnels concernés : médecin + professionnel formé ETP
- Support : document écrit co-signé patient/référent, grille/échelle d’évaluation dont indice de KARNOFSKY
- Rythme : 1 séance en début de programme

* Contenu des séances d'ETP
- 7 ateliers : 5 ateliers collectifs (petit groupe) et 2 ateliers individuels
- Rythme et nombre définis lors de l’élaboration du diagnostic partagé
- Equipe : 2 professionnels de santé (un médecin et une diététicienne)

. Séance A : Atelier bien être
- séance collective avec le psychologue et un membre de l’équipe formé à l’ETP afin de verbaliser autour de la maladie (savoirs, représentation, affect….)
- durée de la séance : 1 heure
- professionnels concernés : psychologue + professionnel formé ETP
- nombre de participants : entre 3 et 8 patients
- supports : tableau, feuille, nécessaire de coloriage, tests projectifs, échelles d’évaluation ….
- rythme : 1 séance par semaine

. Séance B : Atelier Médical (par groupe de pathologies)
- séance individuelle avec le médecin et/ou une diététicienne afin d’acquérir un savoir autour de la maladie (vivre avec une maladie chronique : l’alimentation, l’activité physique, la prise de médicaments ….)
- rythme et durée de la séance : 3 séances individuelles de 30 minutes par groupe de pathologie (connaissance de la maladie, traitement de la maladie, suivi de la maladie et prévention des complications) soit 90 minutes par groupe de pathologie et par patient/résident
- professionnels concernés : médecin, diététicienne
- supports : fiche d’évaluation, schémas, livrets….
- évaluation retranscrite dans le dossier d’éducation du patient à la fin de chaque séance
- groupes de pathologies :
1 LE DIABETE ET L’OBESITE (90 min)
- bilan initial et diagnostic éducatif sur la maladie
- traitement de la maladie
- suivi de la maladie et prévention des complications
2 LA MALADIE CORONAIRE, ARTERIELLE DES MEMBRES INFERIEURS ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE (90 min)
- bilan initial et diagnostic éducatif sur la maladie
- traitement de la maladie
- suivi de la maladie et prévention des complications

. Séance C : Atelier diététique
- séance collective avec un membre de l’équipe formé à l’ETP et la diététicienne afin de conceptualiser autour de l’alimentation, préparer un panier adapté au budget et à la pathologie, confectionner un menu équilibré, partager un repas
- rencontre individuelle de la diététicienne, au préalable, pour adapter cet atelier en fonction de la pathologie du patient
- durée de la séance : 4 heures (préparation, achats, confection, partage)
- professionnels concernés : diététicienne + professionnel formé ETP
- nombre de participants : entre 3 et 8 patients
- supports : fiches menu, jeux, calculatrice, denrées achetées ou fournies par la banque alimentaire du Var.
- rythme : 1 séance par semaine

. Séance D : Atelier relaxation
- séance collective avec un professionnel formé aux techniques de relaxation afin de mieux gérer le stress (travail sur la respiration, la mastication, la déglutition…)
- durée de la séance : 1 heure
- professionnels concernés : professionnel formé aux techniques de relaxation
- nombre de participants : entre 3 et 8 patients
- supports : CD relaxation, tapis de sol, ballon….
- rythme : 1 séance par semaine

. Séance E : Atelier Soutien psychologique
- séance individuelle avec le psychologue afin de prendre du recul, apaiser, se questionner… et mieux accepter de vivre avec la maladie pour acquérir de nouveaux processus cognitifs visant l’amélioration des comportements.
- durée de la séance : 1 heure
- professionnel concerné : psychologue
- support : fiche d’évaluation, échelle d’évaluation
- rythme : 1 séance par semaine

. Séance F : Atelier esthétique
- séance collective avec un professionnel de santé et/ou professionnel formé à l’ETP afin de valoriser l’image de soi (travail sur le corps et sur l’espace à habiter…) en travaillant l’incidence de la pathologie sur le corps et le cadre de vie et en favorisant le concept d’inclusion
- durée de la séance : 1 heure
- professionnels concernés : professionnel de santé, professionnel formé à l’ETP
- nombre de participants : entre 3 et 8 patients
- supports : maquillage, logiciel 3 D décoration intérieure, nécessaire de dessin….
- rythme : 1 séance par semaine

. Séance G : Atelier petit déjeuner
- séance collective avec un professionnel formé à l’EPT et/ou un agent afin de définir un cadre spatio-temporel (partage d’informations/actualité, lien social, convivialité pour harmoniser le groupe, participation…) pour instaurer la régularité dans la prise du traitement
- durée de la séance : 1 heure
- professionnel concerné : professionnel formé aux techniques de relaxation
- nombre de participants : entre 3 et 8 patients
- supports : journaux, revues, TV…

. Séance H : Atelier motivation à la reprise de l’activité physique
- séance collective avec un professionnel formé à l’EPT et/ou un agent afin de retrouver la volonté pour l’exercice d’une pratique physique en fonction des potentialités (marche essentiellement)
- durée de la séance : 1 heure
- professionnel concerné : professionnel formé à l’EPT et/ou agent
- nombre de participants : entre 3 et 8 patients

* Séances de régulation
- Coordination des acteurs impliqués avec échanges entre les professionnels 1 fois par mois
- Durée du travail de synthèse : 1 heure 30
- Professionnels concernés : médecin, psychologue, agent, professionnels formés ETP et tous les acteurs internes impliqués dans ce programme

* Coordination et déontologie des professionnels de santé
- 1er entretien avec le médecin et avec un membre de l’équipe personnel soignant et/ou un membre formé à l’ETP
- Rencontres, réunion d’équipe, échange par mail, contact téléphonique pendant tout le déroulement du programme avec élaboration de fiches de synthèse
- Fiche de liaison transmise au médecin traitant du patient à la fin de la période d’éducation
- Compte rendu initial, intermédiaire et final, entretiens téléphoniques et rencontres si nécessaire avec le médecin traitant du patient
- Lecture et signature d’un document spécifique pour le recueil du consentement du patient
- Engagement de confidentialité et charte de déontologie

ARS PACA, Professionnels de l'équipe d'ETP (médecin, diététicienne, psychologue, agent, professionnels formés ETP), Conseil Consultatif Régional des Personnes Accueillies/Accompagnées (CCRPA)

2014

2018

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Personnes en difficulté socio-économique

30 patients par an

Coordination locale, Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic d'éducation, dossier d’Education Thérapeutique

Echelles d’évaluation, schémas, jeux, documentation, matériel de cuisine et sportif, d'activités manuelles, CD, CD-ROM etc.

Affiche proposant le programme

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Effet positif et satisfaction relative à l'organisation du programme
- Meilleure compréhension de la maladie
- Meilleure acceptation de leur pathologie
- Meilleurs soins apportés à soi-même et meilleure prise en charge
- Réduction des consommations de toxiques
- Adoption d'une alimentation plus équilibrée
- Acquisition de nouvelles compétences
- Mais : pas d'effet clair sur l'observance, pas d'effet massif sur la reprise d'une activité physique

* Effets du programme sur l'équipe
- Dynamique collective
- Bonne définition du rôle de chacun
- Partage d'informations adapté et suffisant
- Coordination efficace avec les réunions d'équipe
- Adaptation des pratiques professionnelles
- Formation de tous les intervenants
- Amélioration de la relation avec les bénéficiaires
- Amélioration de l'écoute active et de l'empathie

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Pas d'intégration dans l'offre de sons locale du fait de l'absence de plaquette d’information, de l’absence de site internet dédié au programme ETP et des modalités de recrutement des bénéficiaires

* Évolutions du programme
- Restriction des pathologies traitées dans le cadre du programme au : risque cardio vasculaire, l’obésité et le diabète
- Réorganisation des séances éducatives autour des objectifs pédagogiques en lien avec des compétences de "savoir", "savoir faire" et "savoir être"
- Utilisation d'outils comme Echelle SCORE ou malette COMETE

* Perspectives
- Réduire le nombre de pathologies concernées par le programme dans un souci de simplification
- Améliorer et simplifier les outils d'évaluation
- Développer les outils de communication externe

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

OLBIA VAR APPARTEMENTS, Villa l’Horloge 22, Rue Antoine Bonnet 83000 Toulon

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, OBESITE - Plan Obésité