Programme d'éducation pour le diabète gestationnel

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète gestationnel

En ambulatoire

Trois pathologies : hypothyroïdie, obésité et diabète sont fréquemment rencontrées durant la grossesse et en grèvent le pronostic en absence de prise en charge précoce et adaptée, basée sur l’autonomie de la patiente.
Leur prise en charge optimale nécessite pour les patientes et leur entourage une connaissance de la pathologie et de ses complications, une adaptation du traitement ou des comportements, idéalement en pré-conceptionnel, en cas de pathologie préexistante ou dès le diagnostic, si diagnostic porté durant la grossesse. Une équipe d’éducation pluridisciplinaire est justifiée, tout en prenant en compte les difficultés psychosociales ou les particularités de la population cible.
Sur le plan épidémiologique, il existe une augmentation du nombre de Diabète Gestationnel (DG) depuis les nouvelles recommandations françaises datant de 2010 (entre autre du fait d’un abaissement des seuils glycémiques) prévalence passée de 6% des grossesses à plus de 11% dans notre centre, et ce en accord avec les données de la littérature.
Pour l’obésité, il s’agit d’une véritable épidémie mondiale, qui n’épargne pas les femmes en âge de procréer. Les études retrouvent jusqu’à 20% d’obésité chez la femme enceinte, pourcentage retrouvé pour la population de femmes enceintes suivies à la maternité de la Conception (codages PMSI+ étude prospective).
Concernant les dysthyroïdies, les hypothyroïdies vraies surviennent dans 0,3 à 0,5% des grossesses, prévalence qui atteint 2 à 3% pour les hypothyroïdies frustes voire jusqu’à 15% pour les hypothyroïdies définies à partir des nouveaux critères de normalité de la TSH pendant la grossesse. Le nombre de patientes à prendre en charge devient significatif et justifie une « organisation pluridisciplinaire ».
Les conséquences du diabète durant la grossesse ne sont plus à démontrer, qu’il s’agisse de diabète pré existant ou de diabète gestationnel. Il existe un continuum de risques, y compris pour les diabètes gestationnels avec hyperglycémie modérée. En fonction de la précocité au cours de la grossesse et du degré d’hyperglycémie, les complications foeto-maternelles correspondent à une augmentation des taux de fausses couches spontanées précoces, de malformations, de macrosomie fœtale, avec les conséquences obstétricales qui en découlent, de taux de césarienne, d’hypertension artérielle, pré éclampsie, de souffrance fœtale voire de mort fœtale in utero.

* Objectifs généraux
- Rendre le patient autonome
- Faciliter l'adhésion au traitement
- Faciliter la gestion de son traitement (diététique, insulinothérapie, auto surveillance glycémique,etc
- Obtenir un équilibre glycémique optimal
- Préserver la qualité de vie des patients
- Améliorer le pronostic foeto-maternel par une optimisation du traitement et de l'ETP
- prévenir la survenue d’un diabète de type 2

* Objectifs opérationnels
- Acquérir des compétences d'auto-soins, de sécurité et psychosociales dans la gestion de sa pathologie pendant et après la grossesse
- Acquérir des connaissances sur les risques, les traitements, la posologie, les effets secondaires, la biologie... concernant le diabète et l'hypothyroïdie

* Inclusion dans le programme
- Patientes enceintes présentant au moins une des pathologies suivantes et leur entourage : hypothyroïdie, diabète gestationnel, diabète pré existant et obésité (IMC>30kg/m²)
- Suivies dans une des 2 maternités de l’AP-HM : Maternité de la Conception ou maternité de l’Hôpital Nord

* Diagnostic éducatif
- Réalisé par le médecin diabétologue et l'infirmière ETP
- Négociation des objectifs éducatif personnalisés
- Définition des compétences à acquérir en concertation avec le patient et en fonction des impératifs de sécurité de grossesse
- Dossier d'éducation thérapeutique, commun avec les gynécologues
- Synthèse transmise au médecin traitant en fin de grossesse

* Déroulement du programme
- Séances individuelles ou collectives. La précarité et les difficultés de langage favoriseront souvent la prise en charge individuelle

SÉANCE 1 : Enquête diététique qui complète le DE
- Individuelle, par la diététicienne, dans la semaine qui suit le DE
. Importance de la prise en compte des spécificités en termes de traditions et de coutumes
. Éducation diététique : apports caloriques établis en fonction des apports spontanés, et des besoins liés à la grossesse

SÉANCE 2 : Évaluation de l’atteinte des objectifs
- Individuelle, par Médecin/IDE ou Médecin /diététicienne, 10 jours après le DE
. Les points non acquis, les difficultés, y compris psychologiques ou sociales

SÉANCE 3 : Présentation et mise en application de l’activité physique adaptée pendant la grossesse
- Collective, par Sage-femme + éducateur APA

SÉANCE 4 : "Éducation à l’insulinothérapie"
- Individuelle, par médecin + IDE
. Séance programmée lorsque l’équilibre glycémique n’est pas atteint par la seule éducation diététique et l’activité physique adaptée

SÉANCE 5 : "Éducation à l’insulinothérapie"
- Individuelle, par médecin + IDE
. Évaluation et renforcement concernant la technique d’injection d’insuline, objectifs glycémiques, adaptation des doses d’insuline

SÉANCE 6 : "Arthérapie et relaxation"
- Collective, par un Arthérapeute ou psychologue
. Séance centrée sur l’estime de soi, la capacité à gérer son stress, identifier les difficultés

Si difficultés possibilité de rajouts de séance(s) de diététique, séance(s) médecin /IDE, séance(s) téléphonique(s) avec l’IDE, intervention de l’assistante sociale de la maternité et-ou la psychologue

* Évaluation et suivi
- Évaluation et synthèse : évaluation en fin de grossesse
- Évaluation et synthèse 3 mois postpartum : Bilan, évaluation des comportements maintenus 3 mois après l’accouchement
- Auto-évaluation annuelle du programme
- Évaluation quadriennale

* Coordination
- Travail avec réseaux Marseille-Diabète actuel "Santé croisée"
- Travail avec le réseau "Périnat SUD"
- Intégration dans le CSO (Centre Spécialisé de l’Obésité)
- Réunions régulières avec l'ensemble de l'équipe d'éducation
- Courriers envoyés en début et en fin de programme envoyés aux médecins correspondants (courrier d'informations de synthèse du programme)
- Fiche de liaison destinée au médecin prescripteur du programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Consentement éclairé et signé du patient avant l'entrée dans le programme
- Chartes déontologique et de confidentialité signées par les intervenants dans le programme
- Dossier éducatif informatisé sécurisé

Équipe ETP : médecins endocrinologues, infirmières, diététiciennes, psychologue, enseignant éducateur activité physique adaptée, assistante sociale ; Médecin traitant ; Gynécologues ; Sage femmes ; Association Française des Femmes Diabétiques (AFFD) ; Association Française des Diabétiques (AFD) ; Marseille Diabète-Santé Croisée ; Péri Nat Sud ; Centre Spécialisé de l’Obésité (CSO)

2014

2018

4 ans (renouvelé le 15/12/2014)

Suivie

Adolescents (13-18 ans), Adultes 18-55 ans, Femmes enceintes, Patients, Aidants, Femmes

Entre 200 et 300 patientes par an

Coordination locale, Education thérapeutique

DEIP, Dossier individuel d'ETP

Personnage mosaïque, film bilingue, exposés interactifs, aliments fictifs ou réels, étiquettes de produits, balances et unités de mesures, images-imagiers, métaplan

Information relayée aux professionnels de santé via le réseau Marseille Diabète actuel "Santé croisée" et le réseau Périnat SUD ; Information relayée auprès des patients via l’Association Française des Diabétiques et l’Association Française des Femmes Diabétiques, et via les interventions lors du CU d’éducation thérapeutique patient expert

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Acquisition des compétences d’auto soins à type de savoir-faire pour l’auto contrôle glycémique (90%) et connaissances des objectifs glycémiques (80%), compréhension du lien entre apports alimentaires et prise de poids et/ou glycémies post prandiales (80%)
- Pour les patientes nécessitant un traitement par insuline :
. 80% des patients maîtrisent la technique d'injection par insuline
. Adaptation de doses : 60% des patientes acquièrent les adaptations simples, soutien nécessaire sur cette thématique par le biais d'un appel téléphonique à une infirmière voire la prescription d'une infirmière à domicile pour réaliser les doses d'insuline nécessaires
- Intérêt de l'atelier "représentation et vécu" producteur d'apaisement et de réassurance pour les patientes après une période d'angoisse pour leur bébé
- Changement de comportement concernant les habitudes diététiques avec prise en compte des risques de restriction spontanée en calorie et en calcium par l'équipe de diététiciennes
- Participation plus limitée aux ateliers d'activité physique : changements difficilement observables
- Le changement des habitudes alimentaires se poursuit peu après l'accouchement
- Peu de participation à l'atelier post partum
- Peu de participation aux ateliers d'arthérapie
- Peu d'amélioration pour la pratique du dosage de glycémie à jeu en post partum
- Pronostic foeto maternel : taux de macrosomie de 12,6%
- Satisfaction des participantes

* Effets du programme sur l'équipe
- Cohésion de l’équipe
- Décloisonnement des rôles de chacun
- Décloisonnement ville/hôpital : sensation de soutien éducatif dans un contexte de messages et de pratiques uniformes
- Atténuation du « lien hiérarchique »
- Intensification du lien avec les professionnels libéraux permettant de déléguer l'éducation de certaines patientes avec une organisation simplifiée
- Nécessité de renforcer les moyens du programme pour faire face aux difficultés croissantes présentées par les patientes accueillies (difficultés socioéconomiques très importantes)
- Amélioration de la relation interpersonnelle avec les bénéficiaires
- Identification d'un temps dédié de secrétariat au programme

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Adressage systématique des patientes dépistées par les médecins de l'APHM au programme
- Actions de communication; présentation du programme dans le cadre du certificat universitaire du patient expert en ETP, intervention dans les différentes maternités, accueil de stagiaires, communication orale

* Évolutions du programme
- Adaptation du programme à l'augmentation du nombre de patientes et à l'augmentation de la précarité : simplification des évaluations, du dossier, délégation de l’éducation pour une partie des patientes (Association Santé Croisée/Marseille Diabète)
- Remplacement de la séance d'arthérapie par une séance individuelle avec une psychologue en fonction de la demande de la patiente
- Fin des prises en charge des patientes avec des problèmes de thyroïdes car la consultation individuelle semble suffire
- Elaboration d'un dossier informatisé simplifié

* Perspectives
- Intensifier la collaboration avec le réseau Santé Croisée à Marseille
- Favoriser l'implication des médecins traitants
- Initier une réflexion sur l'extension possible du programme sur le territoire
- Améliorer le parcours éducatif des patients en situation d'obésité ou ayant suivi un traitement de chirurgie bariatrique

Centre de soins, établissement de santé

Hôpital Sainte Marguerite

Territorial

Marseille

Marseille

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques