Éducation thérapeutique des patients diabétiques

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de soins aux patients atteints de diabète type 2
- Assurer une meilleure prévention des complications du diabète
- Améliorer la qualité de vie
- Augmenter l'autonomie de vie vis à vis de la gestion du diabète
- Permettre au patient de mieux accepter la maladie
- Coordonner le parcours de soins
- Améliorer le suivi médical

* Diagnostic éducatif partagé
- Réalisé par le médecin traitant et / ou le diabétologue, l'infirmière coordinatrice du réseau et si le médecin le souhaite une infirmière libérale formée
- D'une durée d'une heure
- Le patient s'exprime sur ses attentes, ses valeurs, ses besoins et ses connaissances
- Le patient est pris en considération dans sa globalité, l'équipe prend en compte toutes les dimensions cognitives, sociales, motivationnelles et biomédicales
- Les informations recueillies permettent d'établir des objectifs pour le patient
- A l'issu de l'entretien, l'infirmière réalise un Plan Personnalisé de Santé

* Plan Personnalisé de Santé
- Le patient bénéficie de séances individuelles et collectives, en alternance, selon ses besoins
- Les séances collectives sont proposées selon un agenda diffusé par courrier aux usagers, aux professionnels et sur le site du réseau. Les patients sont aussi invités par téléphone à participer aux réunions. Ils s'inscrivent par éléphone, mail ou courrier
- Les séances collectives durent 2h et sont prévues pour 5 à 12 participants

* Les séances collectives
- Comprendre mon diabète (endocrinologues, médecin généraliste, infirmières) : définition, causes, prévention des complications, surveillance
- Je pilote mon diabète (infirmières) : éviter les hyper et hypo glycémies, utiliser la matériel d'auto-surveillance de la glycémie, insuline (technique d'injection, adaptation des doses)
- Les clés d'une alimentation santé (diététiciennes) : organiser ses menus, varier les plaisirs grâce aux différents groupes d'aliments, notions de protides / lipides / glucides, équilibre nutritionnel sur une journée
- Adapter mon alimentation au quotidien (diététiciennes) : gestion des sorties au restaurant et invitations, menu de fête, menus "petit budget", lecture des étiquettes
- Atelier culinaire (diététiciennes) : cours de cuisine pratique, les recettes équilibrées, les desserts, les apéritifs, les sauces
- L'activité physique adaptée (éducateurs sportifs) : sécurité (reconnaître l'activité physique adéquate, comment s'y préparer et avec quelles précautions), impact sur la santé, pratique d'activité physique découverte (pilates, tai chi, gym santé, travail en cardio-fréquence-mètre)
- Prendre mes pieds en mains (podologues) : les causes de fragilisation du pied diabétique, les bons gestes au quotidien et en cas de blessure, savoir choisir les bonnes chaussures
- Mieux vivre mon diabète (psychologues) : représentation, vécu, techniques simples de relaxations, gestion du stress

* Les séances individuelles
- Diététique : entretien avec définition des objectifs personnalisés, conseils personnalisés, réévaluation des résultats
- Consultation podologique : bilan et entretien
- Soins infirmiers : entretien initial et consultation d'ETP adaptées aux objectifs

* L'évaluation
- Séance individuelle d’évaluation des compétences acquises, des changements chez le patient et du déroulement du programme individualisé

* Coordination des intervenants
- Concertation professionnelle entre l'équipe de coordination et l'ensemble des intervenants (face à face, téléphone, fiches de liaison)
- Courrier au médecin traitant lors de l'adhésion de son patient au réseau, celui-ci participe à l'élaboration du Plan personnalisé de santé, il valide le document de synthèse qu'il reçoit, il est informé du parcours de ses patients tous les 6 mois

* Confidentialité et déontologie
- Consentement du patient dans le document signé lors de l'adhésion au réseau
- Données informatiques protégées par mot de passe
- Données médicales dans un placard fermé à clef
- Nom des patients effacé du dossier informatique dès leur sortie du réseau
- Transmission des données aux seuls professionnels concernés par le patient
- Equipe soumise au secret médical

ARS PACA, équipe soignante du réseau (médecin, infirmières, diététicienne, assistantes sociales, secrétaires), structures hospitalières de court et moyen séjour, fédérations sportives, clubs sportifs, autres structures partenaires du réseau, Association Française des Diabétiques, autres associations de patients, usagers du réseau

2014

2018

4 ans (renouvelé le 19/09/2014)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Parents, Patients, Aidants

200 à 300 patients par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, Plan Personnalisé de Santé

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Acquisition de compétences diverses par les bénéficiaires
- Modification des habitudes de vie
- Amélioration de la confiance en soi
- Renforcement de la capacité d’auto-détermination
- Amélioration de la communication avec les professionnels de santé
- Amélioration de l’hémoglobine glyquée
- 92,10% en moyenne des patients disent avoir appris des nouvelles notions
- 79,9% en moyenne des patients disent avoir modifié leurs habitudes de vie notamment : l'alimentation (83,10%), l'activité physique (37,60%), prendre soin de soi (24,20%), observance du traitement (8,80%), régularité des examens de suivi (5,20%)
- 90,1% en moyenne des patients se disent plus confiant dans la gestion de leur maladie
- 75,2% en moyenne des patients considèrent avoir atteint leurs objectifs
- 96,1% en moyenne des patients se disent satisfaits du contenu du programme
- Diminution de 11,3% du nombre d'abandons
- La mutualisation des séances entre programme a été moins appréciée car les patients participants ont le sentiment que leur pathologie n'est pas assez abordée

* Effets du programme sur l'équipe
- Plus grande confiance dans les techniques et outils d'animation
- Prise en compte globale du patient
- Formation de tous les intervenants à l'ETP
- Approche collaborative de la relation patient soignant
- Cohésion d'équipe
- Échanges au cours de conférence téléphonique à la fin ou en milieu de cycle entre les intervenants
- Organisation de groupe de travail avec les intervenants
- Changement des pratiques professionnelles
- Système de tutorat entre les intervenants pour les nouveaux intervenants dans le programme

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Reconnaissance du programme par les médecins traitants des patients qui reconnaissent les effets favorables du programme sur leurs patients et des facilités de communication
- Amélioration continue de l’attractivité et de la visibilité du programme
- Continuité du parcours éducatif
- Communication auprès des professionnels du territoire : envoi de courriers, visite auprès des médecins, liens avec les établissements de santé, newsletter
- Lien avec les dépistages organisés dans le cadre des actions générales de prévention de la structure

* Évolutions du programme
- Evolution des grilles d'entretien
- Développement d'outils informatiques : utilisation du portail TERCO
- Proposition de séances à partir de 17h30 pour permettre aux patients actifs de participer
- Augmentation du nombre de sites sur lesquels le programme est proposé pour favoriser l'accessibilité des patients au programme
- Création d'imagiers sur les notions de diététiques
- Elaboration d'affiches de communication
- Contact des patients la vieille de la séance par téléphone pour rappeler la tenue de la séance collective et utilisation d'un système de rappel par SMS
- Création de trois séances psychologues en transversalité sur l'ensemble des programmes ETP proposés par Apport Santé
- Elaboration d'un atelier sur l'observance médicamenteuse avec des pharmaciens
- Création d'une grille d'auto-évaluation des pratiques professionnelles à l'attention des professionnels intervenants pour interroger leurs pratiques

* Perspectives
- Mettre en place un groupe de travail avec les patients ayant abandonné le programme pour comprendre les raisons de cet abandon
- Améliorer les outils de communication et communiquer davantage
- Réaliser davantage de cycles en soirée pour toucher des personnes en activité et sensibiliser les médecins pour qu’ils adressent plus de patients
- Travailler sur la littératie : création d’outils imagés notamment pour l’évaluation partagée dans les foyers Adoma
- Systématiser les groupes de travail avec les patients chaque année dans le but de les impliquer dans l’amélioration des programmes
- Planifier les futurs programmes d’ETP plus longtemps en avance
- Intensifier la mise en place de programmes auprès de publics en situation de précarité
- Approfondir la collaboration avec les MSP
- Sensibiliser les professionnels à la lecture des BEP et des retours de séances précédentes avant leur intervention pour les adapter au mieux
- Inciter les professionnels à diffuser davantage les supports de séances
- Systématiser les groupes de travail chaque année sur différentes problématiques identifiées par les intervenants
- Sensibiliser les professionnels de santé de 1er recours à l’ETP
- Créer des groupes de travail pour communiquer sur l’ETP
- Conserver la mutualisation des séances :
- Travailler sur l’évaluation de compétences d’auto-soins et de sécurités : intégration de critères à évaluer dans les auto-évaluations et la quadriennale
- Intégrer des séances animées par un pharmacien sur l’observance médicamenteuse
- Réaliser davantage de séance atelier culinaire et visite au supermarché après la séance étiquetage

Local d’association

Locaux Diabaix à Aix (Le Mansard A Place Romée de Villeneuve 13090 Aix en Provence) et Port de Bouc (Le Respelido rue Charles Nedélec 13110 Port de Bouc) et dans les maisons et pôles pluridisciplinaires de santé des villes partenaires du réseau à Arles, Berre, Chateaurenard, Gardanne, Istres, Manosque, Martigues, Miramas, Pertuis, Rognac, Saint Maximin, Salon, Vinon sur Verdon, Vitrolles

Territorial

Robion, Vinon-sur-Verdon, Arles, La Roque-d'Anthéron, Pertuis, Salon-de-Provence, Aix-en-Provence, Istres, Miramas, Saint-Chamas, Berre-l'Étang, Rousset, Saint-Maximin-la-Sainte-Baume, Gardanne, Vitrolles, Tourves, Brignoles, Port-de-Bouc, Martigues

Aix-en-Provence, Martigues, Arles, Cavaillon, Manosque, Brignoles, Salon-de-Provence

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques