Mise en place d'un projet d'éducation thérapeutique chez le patient diabétique précaire

Nutrition (alimentation et activité physique), Précarité, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Promo Soins, association médicosociale, se veut, depuis plus de 20 ans un acteur proactif et force de proposition dans le domaine de la santé auprès des populations précaires.
Depuis 2014, le diabète est reconnu "grande cause nationale" par le gouvernement. Aux facteurs de risques les plus courants à l’origine du diabète de type 2, se rajoute la précarité. Le diabète est en effet 3 à 4 fois plus fréquent pour les publics précaires. Dans cette population, chez les 35-59 ans, la prévalence du diabète est de 6% contre 1% pour le reste de la population. Chez les 60-80 ans, cette prévalence atteint 17% contre 4 % pour le reste de la population.
La spécificité du programme d'ETP est de s’adresser aux personnes diabétiques précaires, , sans droits de sécurité sociale pour la plupart. Les patients pris en charge ne sont pas orientés sur les programmes existants au sein des hôpitaux. Néanmoins lorsqu’ils recouvrent leurs droits, un rapprochement avec les institutions hospitalières peut être envisagé.

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie de la personne diabétique et sans droits en la rendant autonome, responsable et actrice de sa prise en charge
- Renforcer la capacité de la personne et de son entourage, à prendre en charge sa maladie afin d’avoir une qualité de vie acceptable pour elle

* Objectifs opérationnels
- Acquérir des connaissances biologiques
- Acquérir des connaissances anatomiques
- Faire des courses en cohérence avec la pathologie
- Cuisiner des plats adaptés
- Adapter son activité en fonction des résultats
- Tester sa glycémie et l’interpréter
- Doser et s’injecter de l’insuline
- Connaître et comprendre son protocole
- Être capable de surveiller sa glycémie
- Être capable de surveiller son poids
- Être capable de surveiller ses pieds
- Décider dans l’urgence
- Suivre un protocole d’injection en cas d’urgence
- Être capable de verbaliser ses émotions
- Exprimer ses désirs
- Partager ses émotions

* Inclusion du patient
- Toute personne diabétique avec ou sans droits ou droits partiels
- Se présentant dans l'Espace Santé pour laquelle une indication d’ETP est posée par un soignant
- Adressé par un partenaire du réseau de l'association
- Adressé par un médecin libéral ou hospitalier
- Possibilité de participation de l'entourage ou de personnes ressources - interprète

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel réalisé avec une infirmière
- Durée 1 heure
- Grille des objectifs complétée en fonction des besoins du patient
- Définition d'un programme personnalisé du patient en s'adaptant à ses demandes et son rythme

* Déroulement du programme
- 8 séances collectives dont 2 obligatoires
- Possibilité de séances individuelles à la demande et selon les besoins du patient

ATELIER COLLECTIF 1 : Hypo-Hyper - le diabète dans tous ses états
- Atelier obligatoire
- Animé par un médecin
- Durée 30 minutes à 1 heure
- Compétences visées :
. Comprendre le diabète
. Décider et faire face
. Adapter et réajuster

ATELIER COLLECTIF 2 : Je me soigne ! Traitement et insulinothérapie
- Animé par un infirmier
- Durée 45 minutes
- Compétences visées :
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face
. Adapter et réajuster

ATELIER COLLECTIF 3 : Aie, ça pique ! Auto-surveillance de sa glycémie
- Animé par un infirmier
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Repérer et analyser
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face

ATELIER COLLECTIF 4 : A Table ! Régime alimentaire et diététique
- Animé par un diététicien
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Adapter et réajuster
. Faire ses courses en cohérence
. Cuisiner des plats adaptés

ATELIER COLLECTIF 5 : Au propre ! Prendre soin de son corps et de ses pieds
- Animé par un podologue
- Durée 30 minutes à 1 heure
- Compétences visées :

ATELIER COLLECTIF 6 : Ça marche! Balade nature
- Animé par un psychologue
- Durée 2 heures minimum
- Compétences visées :
. Adapter et réajuster
. Adapter son activité en fonction des résultats

ATELIER COLLECTIF 7 : Vivre avec le diabète, comment améliorer sa qualité de vie
- Animé par un psychologue
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Exprimer ses besoins
. Verbaliser ses besoins
. Exprimer ses désirs partager ses émotions

ATELIER COLLECTIF 8 : "Je" drôles et évaluation des connaissances
- Atelier obligatoire
- Animé par un infirmier
- Durée 1 heure à 1h30
- Compétences visées :
. Comprendre le diabète
. Repérer et analyser
. Adapter et réajuster
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face

* Suivi à la fin des séances
- Réalisation d'un suivi dans les 6 mois ou l’année suivant la fin du programme pour chaque patient (contact téléphone si possible)
- Objectif : s'assurer que la personne poursuive son traitement
- Poursuite du suivi avec l'assistante sociale pour certains patients

* Coordination
- Dossier patient papier comprenant : identification du patient et données personnelles, entretien du BEP, synthèse des besoins, contrat d’ETP, formulaire de consentement, tableau de synthèse du BEP, date des RDV, liste des ateliers avec commentaires et évaluation pour chaque atelier, entretien de fin de programme, lettre pour le médecin traitant, questionnaire de satisfaction
- Echanges de mails à chaque entrée de nouveau patient
- Veille au bon déroulement en cohérence avec le programme pour chaque patient
- 3 à 4 réunions par an
- Décisions collégiales
- Réunions de COPIL et pluridisciplinaire
- Echanges avec l'Espace Santé : courriers transmis

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Engagement de confidentialité et charte de déontologie

ARS PACA, Professionnels de l'équipe d'ETP (médecins généralistes bénévoles, infirmiers salariés et bénévoles, retraités ou en activité libérale, psychologue, podologue, assistante sociale et diététicienne), Association Française des Diabétiques Aix en Provence, hôpitaux de Toulon dont service de consultations d’endocrinologie de l’hôpital Ste Musse, associations de l’aire toulonnaise intervenant dans l’accompagnement social des personnes en grande difficulté, CHRS, lieux de vie, lieux de soins, professionnels de santé libéraux bénévoles, INPES, CRES PACA, CoDES 83, laboratoires

2018

2022

4 ans, octobre 2018 à septembre 2022

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants, Personnes en difficulté socio-économique

20 patients par an

Education thérapeutique

Bilan éducatif partagé, dossier individuel du patient, livret d’accueil du patient, cahier de transmissions

Documentation d'information, Lecteurs glycémie, lancettes, bandelettes, Stylo à insuline factice, Matériel d’injection, container DASRI, réglette choix aiguille, carnet de surveillance, guide d’injection, atlas de l’observance Insuline, Référentiels de bonne pratique(SFD)? Aliments factices, menus, Jeu "COMPATIBILITY", Cartes représentant des états émotionnels, Hémoglucotest

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

Promo soins

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques