Éducation thérapeutique pour la personne présentant un diabète gestationnel

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète gestationnel

En ambulatoire

De nombreuses publications ont montré le bénéfice de l'éducation thérapeutique du patient (ETP) qui existe depuis de nombreuses années en diabétologie. Les recommandations récentes intègrent l'ETP dans la prise en charge du diabète, y compris le diabète gestationnel. La prévention du diabète de type 2 après diabète gestationnel passe par des modifications de comportement (diététique et activité physique) qui ont prouvé leur efficacité.
Le programme prévoit une adaptation en fonction du niveau socio-économique et du niveau culturel et d'éducation. Une forte proportion de femmes immigrées, en situation de précarité, de faible niveau socio-culturel sont suivies à la maternité de la Conception à Marseille avec 70% de femmes immigrées (essentiellement Maghreb ou Comores), de faible niveau culturel et socio-économique.
Le programme à été élaboré en lien avec l'équipe du Professeur Raccah, une association de Zone Urbaine Sensible de femmes comoriennes, l'association Shebba et l'Association Française des Diabétiques pour répondre aux spécificités des populations avec outils d'éducation adaptés. Des femmes de ces associations participent aux ateliers et un lien avec les Ateliers santé ville (ASV) du 3ème arrondissement et la Protection Maternelle et Infantile (PMI) a permis de cibler dans un premier temps une population précaire.

* Objectifs généraux
- Rendre le patient autonome en facilitant son adhésion à son traitement et à sa gestion
- Obtenir un équilibre glycémique optimal en préservant la qualité de vie
- Améliorer le pronostic foeto-maternel pour une optimisation du traitement et de sa surveillance
- Prévenir la survenue d’un véritable diabète de type 2 dans les années ultérieures

* Objectifs spécifiques
- Définir le diabète gestationnel et le diabète de type 2
- Définir les risques à court et long terme pour la mère et l'enfant
- Savoir pratiquer l'auto-contrôle
- Connaitre le régime adapté pour couvrir les besoins de la mère et de l'enfant et obtenir un équilibre glycémique optimal
- Faire le lien entre la composition d'un repas et la glycémie post-prandiale
- Savoir faire des injections d'insuline, voir adapter les doses (si besoin)
- Permettre aux patientes d'identifier les facteurs de risques de survenue du diabète gestationnel et/ou du diabète de type 2
- Prendre conscience de la possibilité d'agir sur ces facteurs de risque
- Prendre conscience de l'importance de la diététique et de l'activité physique pour prévenir le diabète de type 2
- Evaluer ses capacités d'action dans la vie courante

* Inclusion dans le programme
- Patientes atteintes de diabète gestationnel
- Femme enceinte présentant une obésité

* Diagnostic éducatif
- Réalisé par le diabétologue lors de la 1ère consultation pour diabète gestationnel(DG)
- Définition d’objectifs personnalisés en fonction des compétences à acquérir dictées par les impératifs de sécurité de la grossesse

* Déroulement du programme
- Diagnostic éducatif
- Entretiens individuels de 30 min, réalisés par le diabétologue, les endocrinologues libéraux ou hospitaliers du réseau, relais si besoin avec l'infirmier d'ETP
. Connaissances sur la pathologie
. DG et diabète de type 2
. Risques à court et long terme pour la mère et l'enfant
- Séances individuelles et collectives
- Évaluation des compétences acquises

* Descriptif du programme
SÉANCES INDIVIDUELLES
- De 15 à 20 min par intervenant (infirmier d'ETP ou diététicienne), séances répétées en moyenne tous les 15 jours durant toute la grossesse (du 6ème mois à la fin de la grossesse en général)
- Auto-contrôle glycémique
- Équilibre alimentaire selon habitudes, traditions, besoins de la mère et du fœtus, impératifs pour un équilibre glycémique optimal
- Suivi téléphonique

SÉANCES COLLECTIVES
- Prévention du diabète de type 2 après DG
- De 2h par atelier, réalisées par un médecin, une diététicienne, un infirmier, un éducateur médico-sportif
- Risques après accouchement
- Moyens de prévention d'un éventuel DG ou diabète de type 2
- Identification pratique des facteurs de risque
- Atelier diététique
- Activité physique
- Séances individuelles si besoin

* Evaluation et suivi
- Réalisée au début ou à la fin de chaque consultation pluridisciplinaire, point par point

* Coordination
- L'équipe de coordination du réseau
. Créée le programme en lien avec l'AFD, les professionnels intervenants dans les ateliers, le comité scientifique du réseau
. Coordonne le parcours en lien avec le médecin traitant
. Assure les relais entre le réseau et ses partenaires

- Modalités d'information des intervenants du réseau
. Contacts téléphoniques, réunions
. Dossier patient partagé (DPP) validé en ligne par le médecin traitant et site internet "Professionnels de santé" avec messagerie sécurisée et forum de discussion et outil administratif de gestion comptable, de coordination, de planification et d'évaluation

- Information du médecin traitant
. Contacts téléphoniques
. Dossier patient partagé (DPP) : pour les professionnels non-informatisés le DPP est disponible en version "papier"

* Ethique et confidentialité
- Site internet "professionnel" accessible uniquement aux professionnels de santé membres du réseau
- Le patient désigne lui même les professionnels pouvant accéder à son DPP
- La coordination peut avoir accès au DPP à des fins d'évaluation statistique (extraction anonyme des données)
- Charte du réseau signée par l'ensemble des professionnels de santé adhérents
- Note d'information accompagnant le consentement éclairé du patient signé au moment de son inclusion

Equipe ETP : médecin généraliste, endocrinologues, gynécologues, diététiciens, infirmier; maternités de Marseille (hôpital Nord, La Conception, clinique Bouchard), associations de femmes (Shebba, Zones urbaines sensibles comoriennes), Ateliers santé ville, Protection maternelle et infantile, Association Française des Diabétiques

2015

2019

4 ans (renouvelé le 20/05/15)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Professionnels de santé, Femmes enceintes, Parents, Patients, Aidants, Personnes en difficulté socio-économique, Femmes

100 patientes par an

Coordination locale, Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, Dossier Patient Partagé (DPP)

Grille d'évaluation pour les auto-contrôles et la technique d'injection d'insuline, appareils et stylos glycémiques, documents avec dessins pour les personnes ne sachant pas lire, carnet de démonstration pour les objectifs glycémiques, sites factices d'injections; photos d'aliments, jeu de cartes familles d'aliments, documents sur les repères de consommation du Programme National Nutrition Santé (PNNS),

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Prise en charge des patientes dans les 48h après orientation
- Engagement et participation des patientes et de leurs proches car le programme est
centré sur leurs besoins et leurs attentes
- Rythme du programme adapté à la patiente, possibilité de temps individuel
- Lien de confiance
- Mise en place de changements
- Autonomisation et compétences d'auto soins

* Effets du programme sur l'équipe
- Formation de tous les intervenants au niveau 1 de l'ETP
- Les nouveaux professionnels de santé sont formés selon un protocole défini : observateur puis en binôme avec un soignant expérimenté, stage d'observation à l'hôpital
- Uniformisation des messages donnés aux patientes
- Rencontre entre les intervenants a minima une fois par an pour des échanges et une analyse de pratiques
- Organisation d'une soirée thématique sur le diabète trimestriellement afin de pouvoir échanger en pluri-professionnalité et d’approfondir ses connaissances

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Partenariat avec l'hôpital de la Conception et l'hôpital Saint Joseph
- Partenariat et collaboration avec des associations de quartier, centes sociaux afin de repérer les diabètes gestationnels
- Partenariat avec les maisons départementales de solidarité
- Partenariat avec les PMI de Marseille
- Maillage des professionnels de santé libéraux exerçant dans des secteurs vulnérables
- Mise ne place d'antennes dans les différents arrondissements afin de se rapprocher des lieux de vie des patientes
- Lien avec les endocrinologues libéraux qui peuvent suivre plus facilement les patientes
- Appui auprès des personnels hospitaliers pour les patientes les plus complexes
- Formation par le réseau des soignantes libéraux au diabète gestationnel
- Collaboration avec l'association française des diabétiques et
l’association française des femmes diabétiques
- Participation à la journée mondiale du diabète

* Évolutions du programme
- Prise en charge des patientes obèses enceintes afin d’éviter les complications
- Création d'outils d'éducation en collaboration avec l'hôpital de la Conception pour les patientes ne parlant pas français
- Travail avec les PMI afin d’éviter l’hospitalisation en hôpital de jour et avoir un
rendez-vous en endocrinologie très rapidement
- Nouveaux outils pédagogiques disponibles dans le réseau
- Organisation de séances individuelles au domicile de la patiente
- Adaptation des séances au rythme de la patiente
- Mise en place d'un protocole d'urgence avec les endocrinologues de l'hôpital
- Utilisation du livret de suivi et d’autosurveillance qui a été créé par des infirmières et
diététiciennes du réseau (en collaboration avec l’hôpital de la Conception) et qui est remis à chaque patiente afin de faciliter l’éducation thérapeutique et le lien avec les soignants

* Perspectives
- Poursuivre le travail de lien entre l’éducation thérapeutique et le parcours de soin
- Poursuivre le recrutement de professionnels libéraux
- Continuer le parcours avec les PMI et l’expérimenter sur les mois et années à
venir
- Améliorer le travail en partenariat avec d’autres hôpitaux comme l’hôpital Nord en
ayant un contact privilégié avec un interlocuteur dédié
- Avoir un nouveau système d’information afin d’être plus efficace et perdre moins de
temps dans le suivi des patientes DG
- Travailler sur le lien HAD et professionnels de santé libéraux
- Créer d’autres partenariats : sages-femmes libérales et en structure
- Travailler sur la formation et la sensibilisation des professionnels en lien avec le
Conseil Départemental et le réseau périnatalité

Centre de soins, établissement de santé

Durant la grossesse : ETP à domicile ou au cabinet du professionnel libéral et ateliers de groupe au siège de l'association; en post-partum : ETP au siège de l'association

Territorial

Les Pennes-Mirabeau, Allauch, Plan-de-Cuques, Marseille, Roquevaire, Aubagne, Gémenos, La Penne-sur-Huveaune, Cassis, La Ciotat

Aix-en-Provence, Aubagne La Ciotat, Marseille

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques