Mise en place d'un projet d'éducation thérapeutique chez le patient diabétique précaire
Provence-Alpes-Côte d'Azur
2022
Action chaînée avec : Mise en place d'un projet d'éducation thérapeutique chez le patient diabétique précaire - 2018
Porteur de l'action : Promo Soins Toulon (PMS TOULON), Association
Impasse Mirabeau , 83000 Toulon
04 94 91 50 10
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Précarité, Maladies chroniques (autres)
Pathologie ETP
Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2
Prise en charge
En ambulatoire
Contexte
Promo Soins, association médicosociale, se veut, depuis plus de 20 ans un acteur proactif et force de proposition dans le domaine de la santé auprès des populations précaires.
Depuis 2014, le diabète est reconnu "grande cause nationale" par le gouvernement. Aux facteurs de risques les plus courants à l’origine du diabète de type 2, se rajoute la précarité. Le diabète est en effet 3 à 4 fois plus fréquent pour les publics précaires. Dans cette population, chez les 35-59 ans, la prévalence du diabète est de 6% contre 1% pour le reste de la population. Chez les 60-80 ans, cette prévalence atteint 17% contre 4 % pour le reste de la population.
La spécificité du programme d'ETP est de s’adresser aux personnes diabétiques précaires, , sans droits de sécurité sociale pour la plupart. Les patients pris en charge ne sont pas orientés sur les programmes existants au sein des hôpitaux. Néanmoins lorsqu’ils recouvrent leurs droits, un rapprochement avec les institutions hospitalières peut être envisagé.
Depuis 2014, le diabète est reconnu "grande cause nationale" par le gouvernement. Aux facteurs de risques les plus courants à l’origine du diabète de type 2, se rajoute la précarité. Le diabète est en effet 3 à 4 fois plus fréquent pour les publics précaires. Dans cette population, chez les 35-59 ans, la prévalence du diabète est de 6% contre 1% pour le reste de la population. Chez les 60-80 ans, cette prévalence atteint 17% contre 4 % pour le reste de la population.
La spécificité du programme d'ETP est de s’adresser aux personnes diabétiques précaires, , sans droits de sécurité sociale pour la plupart. Les patients pris en charge ne sont pas orientés sur les programmes existants au sein des hôpitaux. Néanmoins lorsqu’ils recouvrent leurs droits, un rapprochement avec les institutions hospitalières peut être envisagé.
Objectif de l'action
* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie de la personne diabétique et sans droits en la rendant autonome, responsable et actrice de sa prise en charge
- Renforcer la capacité de la personne et de son entourage, à prendre en charge sa maladie afin d’avoir une qualité de vie acceptable pour elle
* Objectifs opérationnels
- Acquérir des connaissances biologiques
- Acquérir des connaissances anatomiques
- Faire des courses en cohérence avec la pathologie
- Cuisiner des plats adaptés
- Adapter son activité en fonction des résultats
- Tester sa glycémie et l’interpréter
- Doser et s’injecter de l’insuline
- Connaître et comprendre son protocole
- Être capable de surveiller sa glycémie
- Être capable de surveiller son poids
- Être capable de surveiller ses pieds
- Décider dans l’urgence
- Suivre un protocole d’injection en cas d’urgence
- Être capable de verbaliser ses émotions
- Exprimer ses désirs
- Améliorer la qualité de vie de la personne diabétique et sans droits en la rendant autonome, responsable et actrice de sa prise en charge
- Renforcer la capacité de la personne et de son entourage, à prendre en charge sa maladie afin d’avoir une qualité de vie acceptable pour elle
* Objectifs opérationnels
- Acquérir des connaissances biologiques
- Acquérir des connaissances anatomiques
- Faire des courses en cohérence avec la pathologie
- Cuisiner des plats adaptés
- Adapter son activité en fonction des résultats
- Tester sa glycémie et l’interpréter
- Doser et s’injecter de l’insuline
- Connaître et comprendre son protocole
- Être capable de surveiller sa glycémie
- Être capable de surveiller son poids
- Être capable de surveiller ses pieds
- Décider dans l’urgence
- Suivre un protocole d’injection en cas d’urgence
- Être capable de verbaliser ses émotions
- Exprimer ses désirs
Description
* Inclusion du patient
- Toute personne diabétique avec ou sans droits ou droits partiels
- Se présentant dans l'Espace Santé pour laquelle une indication d’ETP est posée par un soignant
- Possibilité de participation de l'entourage ou de personnes ressources - interprète
* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel réalisé avec une infirmière
- Durée 1 heure
- Grille sur son mode de vie, ses connaissances sur la pathologie, son alimentation, ses projets
- Définition d'un programme personnalisé du patient en s'adaptant à ses demandes et son rythme
* ATELIER 1 : Hypo-Hyper - le diabète dans tous ses états
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 30 minutes à 1 heure
- Compétences visées :
. Comprendre le diabète
. Décider et faire face
. Adapter et réajuster
* ATELIER 2 : Je me soigne ! Traitement et insulinothérapie
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 45 minutes
- Compétences visées :
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face
. Adapter et réajuster
* ATELIER 3 : Aie, ça pique ! Auto-surveillance de sa glycémie
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Repérer et analyser
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face
* ATELIER 4 : A Table ! Régime alimentaire et diététique
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Adapter et réajuster
. Faire ses courses en cohérence
. Cuisiner des plats adaptés
* ATELIER 5 : Au propre ! Prendre soin de son corps et de ses pieds
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 30 minutes à 1 heure
- Compétences visées :
. Repérer et analyser : surveiller ses pieds
. Prévenir les risques
. Pratiquer et savoir faire
* ATELIER 6 : Ça marche! Balade nature
- Atelier collectif
- Durée 2 heures minimum
- Compétences visées :
. Adapter et réajuster
. Adapter son activité en fonction des résultats
ATELIER 7 : Vivre avec le diabète, comment améliorer sa qualité de vie
- Atelier individuel
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Exprimer ses besoins
. Verbaliser ses besoins
. Exprimer ses désirs et partager ses émotions
ATELIER 8 : "Je" drôles et évaluation des connaissances
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 1 heure à 1h30
- Compétences visées :
. Comprendre le diabète
. Repérer et analyser
. Adapter et réajuster
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face
* Suivi à la fin des séances
- Réalisation d'un suivi dans les 6 mois ou l’année suivant la fin du programme pour chaque patient (contact téléphone si possible)
- Objectif : s'assurer que la personne poursuive son traitement
- Poursuite du suivi avec l'assistante sociale pour certains patients
* Coordination
- Echange de mails à l'entrée de chaque nouveau patient
- Veille au bon déroulement du programme
- Plusieurs réunions annuelles
- Communication à travers le logiciel Titan, dossier ETP pour le suivi des patients
- Courrier pour le médecin traitant transmis en fin du programme
* Ethique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Engagement de confidentialité et charte de déontologie
- Toute personne diabétique avec ou sans droits ou droits partiels
- Se présentant dans l'Espace Santé pour laquelle une indication d’ETP est posée par un soignant
- Possibilité de participation de l'entourage ou de personnes ressources - interprète
* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel réalisé avec une infirmière
- Durée 1 heure
- Grille sur son mode de vie, ses connaissances sur la pathologie, son alimentation, ses projets
- Définition d'un programme personnalisé du patient en s'adaptant à ses demandes et son rythme
* ATELIER 1 : Hypo-Hyper - le diabète dans tous ses états
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 30 minutes à 1 heure
- Compétences visées :
. Comprendre le diabète
. Décider et faire face
. Adapter et réajuster
* ATELIER 2 : Je me soigne ! Traitement et insulinothérapie
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 45 minutes
- Compétences visées :
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face
. Adapter et réajuster
* ATELIER 3 : Aie, ça pique ! Auto-surveillance de sa glycémie
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Repérer et analyser
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face
* ATELIER 4 : A Table ! Régime alimentaire et diététique
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Adapter et réajuster
. Faire ses courses en cohérence
. Cuisiner des plats adaptés
* ATELIER 5 : Au propre ! Prendre soin de son corps et de ses pieds
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 30 minutes à 1 heure
- Compétences visées :
. Repérer et analyser : surveiller ses pieds
. Prévenir les risques
. Pratiquer et savoir faire
* ATELIER 6 : Ça marche! Balade nature
- Atelier collectif
- Durée 2 heures minimum
- Compétences visées :
. Adapter et réajuster
. Adapter son activité en fonction des résultats
ATELIER 7 : Vivre avec le diabète, comment améliorer sa qualité de vie
- Atelier individuel
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Exprimer ses besoins
. Verbaliser ses besoins
. Exprimer ses désirs et partager ses émotions
ATELIER 8 : "Je" drôles et évaluation des connaissances
- Atelier individuel ou collectif
- Durée 1 heure à 1h30
- Compétences visées :
. Comprendre le diabète
. Repérer et analyser
. Adapter et réajuster
. Pratiquer et savoir faire
. Décider et faire face
* Suivi à la fin des séances
- Réalisation d'un suivi dans les 6 mois ou l’année suivant la fin du programme pour chaque patient (contact téléphone si possible)
- Objectif : s'assurer que la personne poursuive son traitement
- Poursuite du suivi avec l'assistante sociale pour certains patients
* Coordination
- Echange de mails à l'entrée de chaque nouveau patient
- Veille au bon déroulement du programme
- Plusieurs réunions annuelles
- Communication à travers le logiciel Titan, dossier ETP pour le suivi des patients
- Courrier pour le médecin traitant transmis en fin du programme
* Ethique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Engagement de confidentialité et charte de déontologie
Année de début de réalisation
2022
Année de fin de réalisation
2026
Durée
4 ans
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants, Personnes en difficulté socio-économique
Nombre de personnes concernées
20 patients par an
Type d'action
Education thérapeutique
Outils et supports créés :
Bilan éducatif partagé, dossier individuel du patient, livret d’accueil du patient, cahier de transmissions
Outils et supports utilisés :
Documentation d'information, Lecteurs glycémie, lancettes, bandelettes, Stylo à insuline factice, Matériel d’injection, container DASRI, réglette choix aiguille, carnet de surveillance, guide d’injection, atlas de l’observance Insuline, Référentiels de bonne pratique(SFD)? Aliments factices, menus, Jeu "COMPATIBILITY", Cartes représentant des états émotionnels, Hémoglucotest
Evaluation de l'action
* AUTO ÉVALUATION ANNUELLE
- Réunion d'équipe
- Evaluation annuelle à envoyer à l'ARS
- Evaluation individuelle de chaque patient
- Base de données du programme
* ÉVALUATION QUADRIENNALE
- Eléments utilisées des évaluations annuelles
- Base de données
- Réunions d'équipe
- Réunion d'équipe
- Evaluation annuelle à envoyer à l'ARS
- Evaluation individuelle de chaque patient
- Base de données du programme
* ÉVALUATION QUADRIENNALE
- Eléments utilisées des évaluations annuelles
- Base de données
- Réunions d'équipe
Secteur d'activité
Centre de soins, établissement de santé, Local d’association
Lieu d'intervention
Promo soins
Niveau géographique
Territorial
Commune
Toulon
Niveau territorial de santé
Toulon-Hyères
Plan national
DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)