Vieillir en bonne santé : méthodologie de repérage des signes de fragilité et d'accompagnement

Vieillissement

Programme : Vieillissement

La dépendance ou les incapacités, une fois installées, sont rarement réversibles. Il est donc essentiel de savoir reconnaître les signes de fragilité qui vont précéder la perte d'autonomie pour la prévenir. Parmi les plus de 65 ans, 40% présentent des critères de fragilité. Prévenir et dépister les fragilités auprès des personnes de 65 ans ou plus est donc essentiel pour améliorer et/ou maintenir leur qualité de vie.
Actuellement, l'essentiel des efforts est orienté vers la prise en charge des personnes dépendantes et les actions de prévention ciblent en grande majorité des personnes âgées en bon état de santé avec une absence ou une atteinte très minime des fonctions physiologiques et une absence de pathologie, personnes souvent bien intégrées socialement.
Le diagnostic préalable à l'ASV (2008) et une enquête du réseau RESPECT auprès des professionnels montois (2012) a pointé le problème des personnes âgées en précarité, isolées notamment en centre ville (Mont-de-Marsan) et des personnes en précarité vieillissantes (quartier La Moustey).
Enfin, une expérimentation menée en 2013 auprès de 12 personnes âgées isolées, repérées par les services sociaux (CCAS, CARSAT) ont montré le besoin d'un accompagnement (et pas seulement d'une prise en charge) de celles-ci dans une vision globale des besoins de la personne âgée et de la restauration du lien social.

* Objectif général
Retarder le processus d'entrée dans la dépendance des personnes âgées fragiles en précarité sur l'agglomération montoise

* Objectifs opérationnels
- Travailler en partenariat à la méthodologie de repérage des principaux signes de fragilité des personnes âgées en précarité et définir la carte partenariale des acteurs pouvant intervenir sur le territoire
- Définir les types de prises en charge et d'accompagnement à proposer au niveau de la santé (médical, prévention, éducation santé) et du lien social
- Ecrire une méthodologie de repérage et d'accompagnement des personnes âgées fragiles articulée entre les acteurs intervenants

* Méthodologie de repérage et d'accompagnement des personnes âgées fragiles
L'idée est de travailler à l'échelle du territoire de l'agglomération montoise :
- au repérage des personnes âgées fragiles (méthode),
- à l'accompagnement à la santé (médical, prévention, éducation santé) et à la restauration du lien social des personnes âgées à domicile fragiles (types d'accompagnement)
La méthodologie proposée nécessite de meilleures articulations entre les différents acteurs intervenants en évitant le morcellement de l'accompagnement dans une vision plus globale des besoins de la personne âgée.
Trois étapes de travail ont été identifiées :
1- Le repérage des personnes âgées en précarité fragiles
L'expérimentation auprès d'un groupe de personnes âgées en 2013 a permis de tester certaines modalités de repérage (travail en partenariat (CCAS - CARSAT) et d'identifier d'autres modalités possibles.
2- Accompagnement à la santé
Le médecin généraliste et le centre hospitalier sont des acteurs incontournables dans la prévention et le dépistage précoce des maladies liées au vieillissement et la prise en charge des facteurs de risque, une hygiène de vie et des traitements appropriés pour lutter efficacement contre la dépendance.
- Evaluation complète (grille SEGA)
- Evaluation rapide de repérage
Le groupe propose une méthodologie de repérage rapide (par exemple en 5 questions) des signes de fragilités. Ce repérage doit être opéré non seulement par le médecin traitant des personnes âgées mais aussi par des travailleurs sociaux ou des personnes de l'entourage qui sont en capacité de déclencher la visite chez un médecin ou la venue d'un professionnel du PASNEL.
3- Accompagnement à la restauration du lien social
La méthodologie prévoit une diffusion à l'ensemble des professionnels (sous la forme d'une carte partenariale des acteurs ressources).

CIAS, CCAS, Conseil Général, Centre Hospitalier Mont-de-Marsan, Conseil de l'Ordre des Médecins, ADMR, Services de soins à domicile, DT ARS

2014

2014

1 an renouvelable

Suivie

Professionnels de santé, Professionnels du social

Appui et/ou suivi en méthodologie et évaluation, Travail en réseau

* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de structures engagées : 4 structures
- Nombre de réunions partenariales : 3

* Indicateurs qualitatifs
-Grille de repérage rapide des signes de fragilité : oui
-Offre des acteurs identifiée : oui
-Typologie (offre collective / individuelle) : oui
- Méthodologie et communication pour le repérage : oui
-Offre d'évaluation médicale : oui
-Offre de restauration lien social : oui
-Modalités de l'articulation entre médical et social : oui

Domicile

Mont-de-Marsan, Saint Pierre du Mont

Territorial