Mission France Bordeaux (CASO)

Santé mentale, VIH-Sida IST, Précarité

L'accès au système de santé de droit commun dont la médecine de ville pour le public cible du CASO, principalement les personnes migrantes, reste difficile. Les raisons en sont nombreuses: la barrière de la langue, la stigmatisation de ces personnes dont les critères de vulnérabilité et fragilité sont multiples, et les difficultés de compréhension du système de soins français.
On observe une réelle saturation des PASS spécialisées, principalement la PASS bucco-dentaire et la PASS psychiatrique et de l'EMPP. La santé mentale et la santé bucco-dentaire sont pourtant parmi les besoins les plus criants du public concerné. La dangerosité du parcours migratoire, qui suit souvent des conditions de vie où la violence et l'injustice font loi, le déracinement et l'indignité de l'accueil réservé en France (difficulté d'accès aux droits et à un logement digne) ne font qu'accentuer la fragilité psychologique voire post-traumatique de cette population.
Les besoins en santé sexuelle et reproductive sont également à prendre en considération parmi les personnes reçues au CASO. Dans une étude en 2013 concernant le dépistage du col de l'utérus dont les résultats témoignent le manque d'information concernant la planification familiale, les risques sexuels (IST et VIH) et les soins gynécologiques. Seules 1/3 des femmes avaient déjà fait un frottis au cours de leur vie (vs 94,9% des femmes dans la population française).
Confrontées aux inégalités dans l’accès aux soins et aux droits des personnes, les équipes de la Mission France Centre d’Accueil de Soins et d’Orientation (CASO) développent des actions auprès des plus démunis visant à agir en complémentarité des dispositifs existants dans l’agglomération bordelaise afin de favoriser un meilleur accès aux structures de soins et de prévention et de soutenir le retour ou l’inscription dans le droit commun (« passerelle »), tout en tenant compte de la complexité de l’évolution de l’environnement politique, juridique et médico-social.
Opérationnellement, le déploiement d’équipes médico-psycho-sociales vise à assurer un échange transdisciplinaire avec les personnes en situation de précarité.
La quasi-totalité des acteurs du CASO sont des bénévoles puisque l'on compte 2 salariés (équivalent 1.6 TP) pour 91 bénévoles.

* Objectif général
- L'objectif général du projet Centre d'accueil, de soins et d'orientation est de favoriser l'accès aux soins et aux droits des personnes en situation de précarité, exclues du système de soins à Bordeaux et dans Bordeaux Métropole.
* Objectifs spécifiques
- Favoriser l'accès aux droits des personnes se présentant au CASO, notamment par des consultations sociales et soutien à l'obtention de l'AME.
- Permettre l'accès aux soins de ces personnes en proposant une offre de soins et en les orientant/ accompagnant vers des structures permettant une prise en charge complexe pérenne.
- Développer une culture de prévention en faveur des personnes, en les rendant actrices de leur santé.
- Témoigner de l'état de santé des personnes en situation de précarité et de leurs difficultés d'accès aux soins. Plaidoyer pour un meilleur accès aux soins de santé et réduire les inégalités d'accès aux soins.

* Accès aux droits par l'accueil et l'organisation d'entretiens sociaux :
Toutes les personnes souhaitant consulter au CASO ou bénéficier d'un accompagnement pour l'ouverture de leurs droits sont reçues individuellement pour un entretien social permettant de clarifier la demande. Lorsqu'un accueillant identifie une situation sociale ou juridique complexe, il doit orienter la personne vers le travailleur social qui mènera un entretien complémentaire pour une orientation plus approfondie.L'accueil a été découpé en trois phases :
- Le pré-accueil, poste idéalement tenu par un accueillant et un soignant : il s'agit du premier contact avec le centre, ayant pour but de « dégrossir » les demandes. L'accueil étant inconditionnel au CASO, les bénévoles ont pour mission d'orienter au mieux, en interne ou en externe, et d'informer chaque personne se présentant au centre.
- L'accueil, poste tenu par un bénévole accueillant ou infirmier : il s'agit du lieu névralgique du CASO, l'organisation de la matinée dépendant de la bonne gestion du flux des consultations. C'est à ce moment-là que la demande de la personne est comprise, et que sa situation et ses besoins sont analysés afin d'affiner l'orientation.
- Le bureau social, idéalement occupé par deux accueillants afin de pouvoir répondre à toutes les demandes sociales: il s'agit du lieu où la situation des patients est approfondie, lors des échanges pour le remplissage du dossier social. Les informations pour l'aide médicale d'état (AME) y sont données plus précisément, les bénévoles aident également au remplissage du dossier de demande d'AME, et réalisent des orientations diverses : vers les associations caritatives pour l'aide alimentaire et le vestiaire, vers les CCAS et les associations pour la domiciliation, vers le 115 pour l'hébergement d'urgence, vers les accueils de jour pour se restaurer et accéder aux services d'hygiène (douche et lave-linge), vers des cours de Français, etc.

L'aide médicale dÉtat (AME) est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d'un accès aux soins, sous réserve de remplir certaines conditions de résidence et de ressources. Une fiche de liaison remplie par la CPAM et remise à MdM a permis d’améliorer la situation, ainsi qu’un récépissé de dépôt de dossier est maintenant systématiquement remis aux personnes déposant leur dossier AME.
Partenariat avec la CPAM : deux permanences hebdomadaires d'agents d'accueil au CASO, afin de faciliter le dépôt de la première demande d'AME (les renouvellements et les dossiers de CMU-CMUC sont à déposer directement dans les antennes CPAM).
Les patients renseignés sur l'AME ou avec qui une demande a été constituée, sont invités à venir déposer eux-mêmes leur dossier : cela a pour but d'autonomiser les personnes dans leurs démarches administratives, et d'obtenir une attestation de dépôt.

* Consultations médicales, psychologiques, dentaires, ophtalmologiques et sage-femmes
- Consultations de médecine générale : L’objectif même du CASO est d’agir en tant que passerelle vers le droit et de ne pas suivre les personnes sur la durée sauf dans le cas des consultations psychiatriques et psychologiques. En effet, quand une relation psychologue/psychiatre et patient s’est établie, le médecin seul déterminera, en fonction de l’état du patient, s’il peut l’envoyer et l’accompagner dans le droit commun. La saturation des services psychiatriques concernée ne permet pas dans la majorité des cas, d'accompagner les personnes vers le droit commun.
- Consultations réalisées aux Restos du Cœur, où un médecin MdM tient une permanence tous les mardis matin. Ces consultations permettent d'atteindre un public avec un profil différent, d'hommes seuls sans domicile fixe souvent en France depuis plusieurs années.
Les consultations médicales permettent d'assurer des soins de qualité dans le cadre d'une prise en charge médico-psycho-sociale globale. Elles sont assurées par près de 25 médecins bénévoles.
- Consultations de médecine spécialisée : dentaires, psychologiques et psychiatriques, obstétriques, ophtalmologiques.
L'action Santé Mentale : L'équipe de psychologues et de psychiatres s'étant étoffée, les consultations sont maintenant proposées tous les jours. Sur rendez-vous, ces consultations sont dédiées aux usagers de la Mission France. A l'origine, cette action a été développée pour recouvrir des dimensions d'écoute et d'élaboration, des évaluations et un relais vers le droit commun.
En 2014 et en 2015 une forte hausse des troubles anxio-dépressifs et des syndromes de type post-traumatique a conduit l'action à évoluer. Il existe sur Bordeaux très peu d'acteurs du droit commun assurant une prise en charge et un suivi des personnes en situation irrégulière ou sans couverture maladie, à l'exception de l'EMPP (Equipe Mobile Précarité Psychiatrie), la PASS psychiatrique (au nombre de places extrêmement limitées), les associations MANA et AMI et certains psychiatres et psychologues libéraux.
L'action ophtalmologie : Deux ophtalmologues bénévoles assurent deux permanences par mois. Le don d'un équipement moderne fin 2015 a amélioré les conditions d'exercice. Un nouveau partenariat avec Optic 2000 est en cours pour permettre la réalisation de montures et de verres correcteurs gratuitement. L'AME ne couvrant pas la réalisation de montures, des personnes avec AME qui ont consulté dans un cabinet privé en ville viennent avec leur ordonnance, qui est vérifiée par l'ophtalmologue qui remplit la demande de lunettes.
La délivrance de médicaments se fait à l'issue d'une consultation de médecine générale ou spécialisée. Plusieurs partenariats avec des laboratoires et centres de radiographie permettent la réalisation d'examens de façon gratuite.

* Sessions de sensibilisation, prévention et dépistage
- entretiens individuels de prévention suivis de la réalisation d'un TROD VIH en grande majorité.
- ateliers collectifs en prévention auprès des groupes de personnes venant prendre les cours de français. La difficulté principale d'organiser des sessions collectives et des groupes de parole, provient de la diversité des langues parlées par les personnes accueillis au CASO.
- consultations infirmières pour aborder les questions liées à la couverture vaccinale, la planification familiale et à quelques recommandations nutritionnels.
MdM Bordeaux a obtenu l'accréditation ARS nécessaire pour réaliser des Tests Rapides Orientation Diagnostique (TROD) VIH. Deux à trois matinées de permanence hebdomadaire sont organisées par une équipe de 8 bénévoles MdM. Cette action est proposée aux personnes venant au CASO parmi l'offre de soins. L'objectif de cette action est de permettre aux populations les plus exposées au risque de transmission du VIH ou aux populations les plus isolées : un accès facilité et renouvelé à la connaissance de son statut sérologique vis-à-vis de l'infection par le VIH ; une adaptation des stratégies préventives de chacun en fonction de la connaissance actualisée de son statut sérologique et de celle de ses partenaires ; l'entrée et l'accompagnement dans une démarche de soins la plus précoce possible pour les personnes découvrant leur séropositivité au VIH.
L'objectif serait d'assurer des permanences TRODs tous les matins pendant les heures d’ouverture du CASO, de développer une action au-delà d'un simple diagnostic VIH avec le diagnostic de l'hépatite C et une prévention renforcée.
- L'action santé-prévention est portée par une équipe transversale couvrant les aspects de la santé sexuelle et reproductive. Cette action s'inscrit dans une réflexion et interventions plus larges afin que les personnes adoptent une meilleure culture de prévention, en co-construction avec les personnes concernées. Des ateliers collectifs sont déjà testés sur des thématiques particulières, liées à la nutrition, à la prévention IST, à la santé sexuelle...
Les cours de français langue étrangère sont également assurés deux matinées par semaine dans le but d'autonomiser les personnes dans leur parcours de soin, par une meilleure maîtrise de la langue: comment prendre un RDV, comment se repérer dans la ville. Les cours servent de support à des ateliers promotion santé.
Cette modalité d'intervention se focalise de plus en plus sur les aspects liés à la santé sexuelle et reproductive (SSR). Depuis 2010, la SSR est devenue une des 4 priorités de Médecins du Monde en France et à l'International.
Le CASO va être intégré cette année au Projet financé nationalement par l'INCA sur le dépistage du cancer du col de l'utérus chez les femmes précaires (cancer le plus touché par les inégalités).

* Témoignages et plaidoyer
- A la suite de la loi contre les exclusions en 1998 et de la création en 2000 de la CMU, Médecins du Monde s'est doté d'un Observatoire de l'accès aux soins d'une part pour mesurer l'effectivité de ses dispositifs et d'autre part pour témoigner des conditions d'accès aux soins des personnes en situation de précarité en France.
Cette collecte d'informations permet de témoigner, chiffres à l'appui : des caractéristiques des patients et leurs difficultés familiales, financières, d'habitat ; de leurs problèmes de santé aggravés par la précarité ; des nombreux obstacles dans l'accès aux soins
- Le plaidoyer de la mission bordelaise reste concentré sur les questions d'accompagnement à une meilleure compréhension du système de soins, une simplification des procédures et au développement des temps d'interprétariat disponibles dans les structures médico-sociales susceptibles d'accueillir le public. L'enjeu central reste la couverture par les PASS de l'accès aux soins de santé pour les personnes ne bénéficiant pas de couverture maladie et ce, sans facturation des soins.
Trois grands plaidoyers seront également menés en 2016 : le manque de capacité de la PASS psychiatrique et de l'EMPP, dont les dispositifs sont saturés ; le manque de capacité de la PASS bucco-dentaire, dont la file active est équivalente à celle du CASO ; la santé sexuelle et reproductive, afin d'assurer la prise en charge gratuite de toutes les échographies dans le cadre d'une grossesse.
- La formation et la sensibilisation des futurs soignants : Chaque année, les équipes MdM accueillent des étudiants infirmiers et en médecine, ainsi que des stagiaires (santé publique, communication…).
L'objectif de ces stages est de sensibiliser les futurs acteurs des thématiques médico-sociales aux spécificités des besoins et pathologies des populations en situation de précarité et des difficultés d'accès aux soins et différences entre droits théoriques et droits effectifs. Le CASO a clairement défini l’accueil de stagiaires comme un des axes stratégiques de notre action de plaidoyer.

Les différentes PASS généralistes et spécialistes de Bordeaux et métropoleCCAS
Structures médico-sociales du conseil départemental: PMI MDSI, dont CiddistMédecins de ville, CPAM, GAPS, Asti, Cimade, 115, les CHRS, PADA, planning familial, CACIS
Médecins de ville, CCAS

2016

2018

2 an

Ponctuelle

Nourrissons (0-2 ans), Enfants (2-5 ans), Enfants (6-9 ans), Adolescents (13-18 ans), Jeunes 16-25 ans (insertion professionnelle), Adultes 18-55 ans, Professionnels de santé, Professionnels du social, Tout public, Femmes enceintes, Etudiants, apprentis, Gens du voyage, Personnes immigrées, Personnes prostituées, Usagers de drogues, Personnes sans domicile fixe, Personnes en difficulté socio-économique, Autre

Communication, information, sensibilisation, Consultation ou accueil individualisé de prévention, Prise en charge sociale, Prise en charge médicale

Plaquettes MDM CASO et délégation régionale, outils IEC, matériel INPES, posters et flyers en 5 langues pour prévention, documents techniques internes, protocoles de mise en oeuvre

* Indicateurs quantitatifs :
- Nombre de consultations sociales
- Nombre de dossiers AME déposés
- Nombre de dossiers régularisations pour soins déposés
- Nombre de consultations en médecine générale,
- Nombre de consultations en médecine spécialisée: en dentaire, en santé mentale, de sage-femmes et ophtalmologiques
- Nombre d'entretiens individuels de prévention
- Nombre de TRODs VIH réalisés (et VHC si autorisé en cours d'année)
- Nombre d'entretiens santé sexuelle- dépistage cancer du col de l'utérus
- Nombre d'ateliers collectifs promotion santé
- Nombre de réunions et rencontres organisées avec les partenaires (Copil Santé- précarité, PASS, copil COREVIH…)
- Nombre d’événements et de rencontres organisés
- Nombre d'action de plaidoyer ou témoignages
- Nombre d'étudiants IDE/ internes reçus en stage

Etablissement de santé

Le Centre d'Accueil, de Soins et d'Orientation (CASO), situé 2 rue Charlevoix de Villers à Bordeaux, est ouvert du lundi au vendredi de 9h à 12h, ainsi que les mardis et jeudis après-midis de 14h à 17h.

Territorial

Bordeaux

Bordeaux, CUB Nord Ouest, CUB Rive Droite, CUB Sud Ouest

PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité