Optimiser le parcours de soins des personnes en situation de vulnérabilité en prenant le diabète de type 2 comme maladie traceuse

Nutrition (alimentation et activité physique), Précarité, Maladies chroniques (autres)

Programme 5 : Personnes atteintes de maladies chroniques
• Objectif 1 : Eviter l’apparition de complications des maladies chroniques ou les réduire

La mission menée au cours de l’année 2012 sur le repérage de la précarité par les professionnels de premier recours nous a permis de soulever de nombreuses problématiques que le professionnels de santé sont amenés à rencontrer au quotidien.

En effet, le repérage de la précarité est déjà un obstacle en soi, car assez flou et propre à chaque individu. Il s’en suit des difficultés dans la prise en charge (patients généralement assez lourds), dans le suivi, et dans l’orientation.
Par le bais de l’évaluation de l’évolution de la pratique des professionnels de premiers recours, nous avons noté qu’à l’issus de cette enquête, 30% des professionnels interrogés souhaitent modifier leurs pratique, et donc mettre en place un travail partenarial en vue de l’élaboration d’outils et de la meilleure intégration des patients précaires.

* Objectifs du plan d'action "Personnes atteintes de maladies chroniques"
- Objectif général 1 : Eviter l’apparition de complications des maladies chroniques ou les réduire
- Objectif opérationnel 1E : Optimiser le parcours de soins des personnes en situation de vulnérabilité en prenant le diabète de type 2 comme pathologie traceuse

* Objectifs opérationnels
- Mobiliser les professionnels de santé de premiers recours sur la thématique précarité et parcours de santé
- Définir plus finement les particularités de chaque territoire en vue d’adapter la réponse
- Mettre en place un parcours de santé structuré répondant aux besoins territoriaux des patients et des professionnels
- Travailler sur la collaboration médico-sociale

- Mobilisation des professionnels de premiers recours par un courrier personnel, voir un contact personnel
- Réactivation des groupes de travail précédemment initiés sur les 10 cantons vulnérables afin d’élaborer le parcours de soins et les outils nécessaires au bon cheminement du patient
- Recrutement de nouveaux professionnels de santé de premier recours en les sensibilisant au repérage de la précarité par le Score EPICE et en les sensibilisant aux différents effets de la précarité sur le parcours de soins
- Planification de groupes de travail par canton pour une définition territoriale des besoins des patients et des professionnels de santé, en vue d’optimiser le parcours de soin des patients diabétiques précaires
- Mise en place du parcours de santé structuré élaboré par un travail partenarial des professionnels de santé locaux : Bilan initial, plan particulier d’intervention, réunions de concertation pluridisciplinaires coordonnées par le réseau

Ateliers Santé Ville , structures sociales locales

2013

2014

12 mois à partir de septembre 2013

Suivie

Professionnels de santé, Professionnels du social

1 500 personnes (prévisionnel)

Communication, information, sensibilisation, Production, analyse ou valorisation d'outil, Coordination locale, Soutien aux équipes, Travail en réseau, Etude de besoins - diagnostic

* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de professionnels sensibilisés sur les 10 cantons vulnérables
- Nombre de professionnels utilisant le Score EPICES
- Nombre de patients repérés précaires
- Nombre de professionnels ayant ainsi modifié leur pratique pour ce public
- Nombre de réunions territoriales organisées
- Nombre d’espaces opérationnels de proximité sur lesquels les parcours sont définis
- Nombre et type de coopérations entre professionnels de santé instaurées
- Nombre de patients ayant bénéficié des outils produits
- Proportion de patients dont le suivi se rapproche de celui préconisé par les référentiels de bonne pratique

* Indicateurs qualitatifs
- Typologie des professionnels engagés
- Territoires couverts par un système d’assistance et de suivi personnalisé

Centre de soins, établissement de santé

Départemental

Châteaurenard, Manosque, Tarascon, Orgon, Arles, Salon-de-Provence, Istres, Vitrolles, Port-Saint-Louis-du-Rhône, Martigues

Bouches-du-Rhône

Aix-en-Provence, Martigues, Arles, Manosque, Salon-de-Provence

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques