Éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques

Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

En ambulatoire

L'apparition des maladies chroniques, dont fait partie l'insuffisance cardiaque, conduit au constat que savoir diagnostiquer, traiter et surveiller une maladie une maladie n'est plus suffisant.
L'insuffisance cardiaque est caractérisée par une lourde mortalité (50% à 5 ans à partir de l'apparition des premiers symptômes, un handicap majeur dans la vie quotidienne (essoufflement, fatigues, etc) et des hospitalisation prolongées et récurrentes. Les cas d'insuffisance cardiaque sont en hausse dans la population. Une des priorités de la Loi de santé publique 2004 est de diminuer la mortalité et la fréquence des décompensations aiguës des personnes atteintes d'insuffisances cardiaque.
Au regard du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) du CH de Cannes, l'insuffisance cardiaque représente 990 séjours de patients atteints de cette pathologie dont 330 séjours ou l'insuffisance cardiaque a été le motif d'hospitalisation. Ces données incitent à développer une offre de proximité en matière de prévention secondaire afin d'améliorer la prise en charge des maladies cardio-vasculaires en renforçant la coordination des soignants.
Le programme s'appuie sur le programme I-CARE réalisé sous le parrainage de la Société Française de Cardiologie (SFC) et de la Fédération française de cardiologie (FFC)

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie des patients insuffisants cardiaques

* Objectifs opérationnels
- Acquérir et maintenir des compétences d'auto-soins
- Mobiliser ou acquérir des compétences d'adaptation

* Inclusion du patient
- Tout patient insuffisant cardiaque
- En accès direct à la demande du patient
- Adressé lors de l'hospitalisation du patient ou lors d'une consultation à l'hôpital ou en ville, par le médecin traitant

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel réalisé par l'infirmière
- Durée : 45 minutes à une heure
- Entretien interactif, écoute active
- Objectifs :
. Mieux connaitre le patient
. Repérer ce qu'il connait ou croit connaitre, ce qu'il sait déjà faire
. Identifier ce qu'il a besoin d'apprendre pour gérer sa maladie et son traitement, ses motivations à apprendre, ce qui risque de limiter son apprentissage et l'application de connaissances au quotidien
. Identifier les représentations du patient sur sa santé et ses priorités
- Définition des objectifs personnalisés
- Synthèse de l'entretien : organisation du programme personnalisé, planification des séances d'éducation, mise en œuvre des séances individuelles et-ou collectives

* Déroulement du programme
- Ateliers collectifs et modules d'entretiens individuels avec le patient
- Nombre de participants par atelier collectif : jusqu'à 8
- Modules d'entretiens individuels entre 6 et 8 consultations individuelles proposées au patient

ATELIERS COLLECTIFS
ATELIER 1 : L'insuffisance cardiaque, définir l'insuffisance cardiaque et les signes d'alerte
- Animé par le cardiologue et l'infirmière
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Comprendre le fonctionnement du coeur, les principales causes de l'insuffisance cardiaque, les facteurs déclenchant
. Reconnaître les symptômes et apprendre à surveiller leur apparition et-ou leur aggravation

ATELIER 2 : L'insuffisance cardiaque et son traitement
- Animé par le cardiologue et l'infirmière
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Être capable de connaitre son traitement pour mieux le prendre et surveiller leurs effets
. Comprendre et gérer le traitement médicamenteux
. Améliorer l'observance

ATELIER 3 : Vivre mieux avec sa maladie, alimentation contrôlée en sel et insuffisance cardiaque
- Animé par la diététicienne
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Être capable de repérer l'influence du sel dans l'insuffisance cardiaque et identifier les aliments salés
. Connaître l'utilité du régime sans sel
. Savoir ajuster son alimentation à la quantité de sel autorisée (prescription médicale)
. Favoriser les échanges entre patients, faire émerger les difficultés rencontrées et les solutions pour y remédier

ATELIER 4 : Gestion du stress
- Animé par l'infirmière et le psychologue
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Identifier les difficultés de chacun dans leur vie quotidienne
. Trouver des pistes afin de résoudre les difficultés qu'ils rencontrent afin de vivre mieux avec sa pathologie

ATELIER 5 : Le défibrillateur et l'insuffisance cardiaque
- Animé par le cardiologue et l'infirmière
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Comprendre le fonctionnement d'un défibrillateur
. Mieux vivre avec un défibrillateur dans la vie quotidienne
. Partager des expériences

ATELIER 6 : Atelier kiné
- Animé par le kinésithérapeute
- Durée : 2 heures
- Compétences visées :
. Être capable de garder une activité physique adaptée et régulière
. Connaitre les activités physiques conseillées
. Réaliser des exercices

ATELIER 7 : Repas et insuffisance cardiaque
- Animé par la diététicienne, l'infirmière, le cardiologue, la cadre de santé
- Durée 2h à 2h30
- Compétences visées :
. Favoriser les échanges sur l'alimentation et le sel
. Connaitre les principes de base d'une alimentation équilibrée
. Repérer les aliments riches et pauvres en sel
. Construire un plateau repas le moins salé possible
. Faire émerger les difficultés et réfléchir ensemble à la façon d'y remédier

ATELIER 8 : Art, image sur l'insuffisance cardiaque
- Animé par l'infirmière et la cadre de santé
- Durée 2 heures
- Compétences visées :
. Permettre aux patients d'exprimer leurs représentations concernant le vécu de la maladie Insuffisance cardiaque
. Permettre d'associer plus facilement les sentiments, les émotions, les pensées à travers l'image
. Stimuler la créativité dans la recherche de solutions
. Permettre d'échanger en groupe
. Évaluer la perception du regard des autres par le patient

MODULES D'ENTRETIENS INDIVIDUELS
Module 1 - Explications de la maladie
- Réalisé par l'infirmière
- Durée : 1 heure par séance
- Compétences visées :
. Comprendre le fonctionnement du coeur ; les principales causes de l'insuffisance cardiaque, les facteurs déclenchant
. reconnaitre les symptômes et apprendre à surveiller leur apparation et-ou leur aggravation

Module 2 - Le traitement
- Réalisé par l'infirmière
- Durée : 1 heure
- Compétences visées :
. Être capable de reconnaître son traitement pour mieux le prendre et surveiller leurs effets
. Comprendre et gérer le traitement médicamenteux

Module 3 - Diététique
- Réalisé par la diététicienne
- Durée : 40 minutes à 1 heure par séance
- Compétences visées :
. Connaitre les habitudes alimentaires du patient
. Quantifier la quantité de sel par jour du patient
. Explication du régime hyposodé prescrit
. Connaitre ce que le patient a retenu lors de la précédente consultation et réajuster et répondre aux difficultés rencontrées par le patient
. Savoir ajuster son alimentation à la quantité de sel autorisée (prescription médicale)
. Connaitre les équivalences alimentaires en sel

Module 4 - Activité physique
- Réalisé par le kinésithérapeute
- Durée : 1 à 2 heures
- Compétences visées :
. Être capable de garder une activité physique adaptée et régulière
. Connaitre l'activité physique conseillée

* Suivi à la fin des séances
- Evaluation à la fin de chaque séance
- Evaluation à la fin du programme

* Coordination
- Dossier éducatif personnel à chaque patient
- Débriefing entre les soignants impliqués après le diagnostic éducatif, après l'évaluation individuelle des compétences acquises
- Réunions relatives au programme ou à l'organisation du programme d'ETP
- Organisation d'un relais avec les professionnels extra hospitaliers dès que possible par le biais de la télémédecine
- Courrier d'information au médecin traitant à l'entrée et à la sortie du patient du programme
- Contact téléphonique avec le médecin traitant
- Coordination avec le SSR de l'Institut Polyclinique de Cannes( IPOCA)

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Charte de confidentialité
- Charte de déontologie

ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (médecins, diététiciennes, IDE, infirmières d'éducation, kinésithérapeute, psychologue),

2019

2023

4 ans, février 2019 à janvier 2023

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

40 personnes par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, dossier spécifique d'ETP

Questionnaires, coeur anatomique, poster, Outils I-Care (fiches, cartes-imagiers, plateau...), jeu de cartes, jeu de pâte à modeler, pèse personne, feuille de surveillance du poids,

ÉVALUATION QUADRIENNALE

*Effets du programme sur le patient
- Meilleure connaissance de la maladie
- Meilleure compréhension des traitements
- Amélioration de l'adhésion thérapeutique
- Meilleure observance thérapeutique
- Acquisition de connaissances par rapport aux autres paramètres sur lesquels agir pour une meilleure prise en charge de sa maladie (alimentation)
- Changement de comportements
- Amélioration de la relation soignant-soigné (disponibilité, écoute)
- Soutien en période de crise
- Autonomie dans la prise en charge de la maladie
- Satisfaction des patients suite à leur participation au programme (contenue et organisation des séances)

*Effet du programme sur l'équipe
- Dynamique de formation continue
- Motivation et engagement dans le programme
- Mise en place d'une dynamique de formation continue
- Amélioration de la relation soignant-soigné
- Collaboration interprofessionnelle efficiente
- Développement d'un esprit créatif

*Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Collaboration avec d'autres structures de santé (Club Cœur et santé, Association patient CH Simone Veil, association de la Fédération Française de Cardiologie)
- Collaboration avec les professionnels de santé d'autres structures de santé et libéraux (adressage des patients, lien ville-hôpital)

*Evolution du programme
- Offre ETP en individualisé et/ou en distanciel en contexte de crise sanitaire
- Renforcement de l'équipe éducative
- Elaboration de supports à destination des patients

*Perspectives
- Poursuite du programme
- Renforcement de la communication autour du programme (en interne et en externe)
- Amélioration du contenu du programme (ateliers et compétences psychosociales, évaluation)
- Développement d'une offre de télé-suivi

Centre Hospitalier de Cannes - Service de diabétologie

Territorial

Cannes

Cannes-Grasse

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques