Vivre mon diabète - Éducation thérapeutique des patients atteints de diabète - Programme arrêté en 2015

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète et l'obésité qui la précède ou l'accompagne est une maladie classée priorité de santé publique depuis plusieurs années par le gouvernement et la HAS afin de tente d'enrayer l'épidémie d'une part et de réduire les couts de santé à court, moyen et long terme d'autre part. En effet,5% de la population française présente un diabète connu. C'est un maladie chronique, multifactorielle, et dont la prise en charge est chronophage et couteuse, et souvent décevante en terme de résultats. Elle doit être prise en charge de manière conjointe avec le surpoids en luttant à chaque étape contre la prise de poids. chaque kilo perdu améliore l'équilibre du diabète et ses comorbidités. Chaque point d'HBA1c gagné diminue de 10% les complications chroniques du diabète. Las instances de santé publique comme les professionnels de santé se retrouvent démunis devant l'ampleur du phénomène et le nombre de nouveaux patients, à tel point qu'on parle d'épidémie de "diabésité". La prise en charge classique (consultations, hospitalisations), centrée sur la prise médicamenteuse et ou la gestion de l'aigu, montre ses limites. Une approche plus globale que propose l’éducation thérapeutique (ETP), centrée sur la participation du patient et s'inscrivant dans le parcours de soin et l'autonomisation du patient, permettrait d'améliorer la prise en charge. Outre l'amélioration de l'équilibre du diabète, l'objectif de l'ETP est aussi d'améliorer la qualité de vie du patient, l'estime de soi, et l'apprentissage de l'autonomie... Le diabète peut parfois aboutir à un reclassement professionnel ou à une mise en invalidité. Malheureusement, cela peut être synonyme d'aggravation du diabète et ou de l'obésité de part la sédentarité, le syndrome dépressif et les grignotages qu'elle occasionne. Nous pouvons, dans un certain nombre de cas, éviter cette situation en améliorant l'estime de soi. L'Association Française des Diabétiques (AFD) souhaite prendre une part active dans la réalisation de ce programme. Ceci renforce notre conviction qu'un tel programme en libéral répond à un besoin des patients. Cette association sera source d'enrichissement mutuel et permettra d'accompagner encore mieux les personnes soufrant de diabète.

* Objectif général
- Améliorer l'HBA1C, critère de surveillance de l'équilibre du diabète et de la prévention des complications chroniques dégénératives du diabète.

* Objectifs opérationnels
- Comprendre sa maladie et le traitement
- Améliorer le vécu de la maladie et permettre l'expression du patient
- Améliorer et adapter le mode de vie à l'état du patient diabétique
- Prévenir des complications de la maladie
- Éviter les hospitalisations
- Permettre l'autogestion du traitement par le patient

* Diagnostic éducatif
- Connaissance du patient, identification de ses besoins et attentes
- Réalisé par une IDE
- Entretien semi-directif individuel d'environ une heure
- Définition des objectifs à atteindre négociés avec le patient
- Proposition d'un programme ETP personnalisé et recueil du consentement
- Carnet de suivi remis au patient

* Séances collectives
- Durée : 1h30
- Répartis sur 3 à 6 mois
- 4 à 10 personnes maximum par ateliers
- Déroulement des ateliers: Recueil des présents, temps de réflexion avec un quizz, temps d'apprentissage (45 à 60 min), à la fin de l'atelier une newletter, qui reprend les notions essentielles, est envoyée par e-mail au patient

* Les 10 ateliers
- Atelier 1 (infirmière, médecin-bénévole AFD) "Mon diabète en 10 points"
- Atelier 2 (Diététicienne-bénévole AFD) "Bien remplir son assiette"
- Atelier 3 (Psychologue-bénévole AFD) "Groupe de parole : mon diabète dans mon quotidien"
- Atelier 4 (Infirmière-éducateur sportif - médecin bénévole AFD) "chaque minute d'exercice améliore mes glycémies"
- Atelier 5 (Infirmière- médecin- bénévole AFD) "Les risques de mon diabète"
- Atelier 6 (Médecin-infirmière-bénévole AFD) " A quoi servent mes traitements et mon lecteur de glycémie? "
- Atelier 7 (Infirmière-podologue-bénévole AFD)"Prendre soin de mes pieds pour éviter les plaies"
- Atelier 8 (Infirmière- bénévole AFD) "Bien gérer mon insuline"
- Atelier 9 (Diététicienne-bénévole AFD) "La cuisine en pratique"
- Atelier 10 (Bénévole AFD) : Table ronde de conclusion

* Séances individuelles
- Privilégiées si barrière de la langue importante
- Consultation de fin de programme à 6 mois
- Le suivi à long terme pourra avoir lieu en consultation individuelle et/ou en atelier de groupe de "rappel"

* Coordination
- Débriefing et coordination de tous les acteurs avant le début des ateliers collectifs, en milieu et fin de programme
- Courrier de synthèse adressé au médecin traitant ou infirmière à domicile en fin de programme et à 6 mois
- Carnet de suivi remis au patient

* Confidentialité et déontologie
- Consentement du patient recueilli lors de son entrée
- Le patient est informé de la possibilité de sortir du programme à tout moment sans préjudice
- Charte d'engagement et de confidentialité signée par les intervenants
- Charte de déontologie signé parles professionnels de santé du programme

ARS PACA, Association française du diabète (AFD), médecins traitants, infirmière à domicile, équipe pluridisciplinaire.

2012

2015

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Projecteur et ordinateurs, photo langage, matériel d'art thérapie, ustensiles de cuisine, matériel de démonstration de soin podologiques, post-it, Magnets représentant les aliments, matériel médical, documents papier...

* Évaluation annuelle
- File active de patient
- Abandon en cours de programme et raisons
- Atteinte des objectifs primaires/secondaires (poids- BHA1c-échelle de qualité de vie- bilan lipidique- PA)
- Questionnaire de satisfaction des participants
- Questionnaire d'évaluation des soignants
- Coût globale et par patient
- Répartition du temps de travail
- L'évaluation est réalisée en association CPD-AFD

* Bilan détaillé selon les critères de l'ARS tous les 4 ans

Centre de soins, établissement de santé

Dans les locaux du CDP (salle de réunion et de consultation)

Territorial

Marseille

Marseille

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques