Éducation thérapeutique pour les patients diabétiques de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

La prévalence moyenne du diabète de type 2 (DT2) sur le territoire des Bouches du Rhône sud est de 4.6% soit 42 631 patients actuellement traités pour DT2 sur le territoire de Marseille Diabète. Le DT2 est la 2ème maladie chronique en termes d'admission au régime ALD dans la région. 41% des personnes traitées pour DT2 sont atteintes de complications. Des programmes d'ETP sont donc nécessaires en prévention primaire, secondaire et tertiaire afin de diminuer au long court l'apparition et l'aggravation de ces complications aux conséquences désastreuses pour le patient et représentant un enjeu majeur en santé publique.
La prise en charge des patients DT2 est principalement réalisée en ville par des soignants libéraux en lien avec les structures hospitalières privées ou public. Ainsi, le programme d'ETP mis en place depuis 7 ans par le réseau Marseille Diabète et réalisé par les soignants libéraux prenant en charge ces patients.

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie

* Objectif opérationnel
- Permettre au patient d'atteindre des compétences d'auto-traitement, d'auto-soins et d'auto-vigilance

* Objectifs éducatifs (en fonction des besoins et attentes du patient)
SAVOIR
- Connaître le diabète et son traitement
- Connaître les complications liées au déséquilibre glycémique chronique, leurs préventions (podologique, diététique, activité physique, examens de surveillance médicaux et paramédicaux)
- Connaître l'équilibre alimentaire

SAVOIR-FAIRE
- Maîtriser l'auto-surveillance glycémique et l'auto-injection d'insuline
- Préparer une alimentation équilibrée
- Reconnaître une hypoglycémie et savoir la corriger
- Pratiquer une activité physique adaptée
- Choisir un chaussage adapté

SAVOIR-ETRE
- Savoir expliquer sa maladie à ses proches
- Savoir comment réagir en société
- Savoir vivre avec son diabète

* Inclusion dans le programme
- Patients présentant un diabète de type 2, des Bouches-du-Rhône Sud dont le médecin traitant est adhérent au réseau
- Patients en ambulatoire présentant des risques cardiovasculaires, un diabète, un syndrome métabolique et ayant fait un programme d’ETP

* Diagnostic éducatif
- Initié par le médecin traitant et complété si besoin par un entretien individuel

* Déroulement du programme
- Prévu : 4 ateliers et 1 atelier à distance
- Ateliers individuels proposés en cas de besoins (au domicile du patient ou chez son professionnel de santé)
- 30 ateliers collectifs proposés aux patients

* Descriptif du programme
ATELIER 1 : "Astuces pour cuisiner plus léger"
- Par un diététicien ou un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les aliments riches en graisse et en sucre, les matières grasses selon la cuisson, adaptation des recettes pour les alléger, utilisation des épices et aromates

ATELIER 2 : "Atelier cuisine"
- Par un diététicien
. Durée : 4h
. Contenu : Différentes techniques de cuisson, fruits et légumes de saison, découverte des aliments de substitution, création de recettes de saison, prendre confiance socialement

ATELIER 3 : "Bien manger à petits prix"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Utilisation des fruits et légumes de saison, choix des parties de viandes et de poissons les moins chers, les conserves et les surgelés, les restes

ATELIER 4 : "Choisir des chaussures, 1ers soins pour ses pieds"
- Par un podologue et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Explication de la neuropathie et de l'artériopathie, choix des chaussures en fonction des pieds, lavement des pieds et hydratation, savoir reconnaître le mono filament et faire l'examen une fois par an, savoir que faire en cas de plaie, les personnes ressources

ATELIER 5 : "Comment lire les étiquettes de produits alimentaires?"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Vocabulaire utilisé sur les étiquettes, reconnaissance des glucides simples et complexes et choix des aliments moins gras et moins sucrés lors des courses

ATELIER 6 : "Composer mes repas de fête"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : La prise d'alcool, les restes, reconnaissance des féculents utilisés pendant les fêtes, reconnaître et faire face à une hypoglycémie

ATELIER 7 : "Composer mes repas en été"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Utiliser les fruits et légumes de saisons, gérer les sorties et les invitations, composer une salade et un sandwich équilibrés, choisir les boissons adaptées

ATELIER 8 : "Composer un repas équilibrée grâce à des aliments factices"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les catégories d’aliments, composition d'un repas avec les 3 composantes, adaptation de l'alimentation selon son activité physique, gestion des sorties et invitations, les personnes ressources

ATELIER 9 : "Le diabète et les troubles sexuels"
- Par un endocrinologue et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Lien entre HbA1c et complications, les spécialistes des troubles sexuels et les personnes ressources, les symptômes et traitements des troubles sexuels

ATELIER 10 : "Comprendre les résultats de ma prise de sang et des analyses d'urines"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les analyses sanguines et urinaires permettant de surveiller le diabète, e cholestérol et les triglycérides, leur fréquence, les conditions d'examen, intérêt de l'activité physique et de l'alimentation pour modifier les résultats

ATELIER 11 : "Connaissez-vous les lipides ?"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les acides gras saturés et insaturés, les bonnes matières grasses pour la cuisson et les assaisonnements, les aliments contenant moins de graisses saturées, alléger la consommation en graisse

ATELIER 12 : "Conseils pour faire ses courses"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Utilisation des aliments de saison, préparation d'une liste de course, les atouts des marchés, le bon moment pour faire ses courses

ATELIER 13 : "Établir mon menu et idées de recettes"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Utilisation des aliments de saison, préparation d'une liste de course, les catégories d'aliments, composition d'u repas avec les 3 composantes, adaptation d'un menu à mon activité physique

ATELIER 14 : "Hypertension, cholestérol, diabète, quel lien et que puis-je manger ?"
- Par un diététicien et un endocrinologue
. Durée : 2h
. Contenu : Le mode de fonctionnement de l'hypertension, le cholestérol et le diabète, les aliments riches en cholestérol et sel, confection de repas en tenant compte des différentes pathologies

ATELIER 15 : "Je gère mon poids"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Repérer les frustrations et les mécanismes que je mets en place, les aliments les plus équilibrés dans une même catégorie, utilisation des épices et aromates, gestion des extras sur la semaine, intérêt de l’activité physique, les personnes ressources

ATELIER 16 : "Les nouveaux traitements du diabète"
- Par un endocrinologue et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les mécanismes de l'insulinorésistance et de l'insulinopénie, le mode d'action de son propre médicament sur sa maladie, se resucrer correctement lors des hypoglycémies

ATELIER 17 : "Mes yeux et le diabète"
- Par un ophtalmologue et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Lien entre HbA1c et complications de l’œil, fréquence des examens concernant l’œil, les examens de l’œil

ATELIER 18 : "Quel est le fonctionnement du diabète ?"
- Par un endocrinologue et un infirmier ou un diététicien ou un podologue
. Durée : 2h
. Contenu : Les mécanismes de l'insulinorésistance et de l'insulinopénie, savoir expliquer le diabète à son entourage, analyse des résultats de l'HbA1c

ATELIER 19 : "Quels examens lorsqu'on est diabétique ?"
- Par un endocrinologue et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Liens entre les examens utiles et les complications, la fréquence des examens, lien entre HbA1c et complications

ATELIER 20 : "Quels sont les droits de la personne diabétique?"
- Par un diététicien, un infirmier et l'Association Française des Diabétiques
. Durée : 2h
. Contenu : Réglementation sur le permis de conduire, réglementation sur les prêts bancaires et les mutuelles, le rôle des associations de patients

ATELIER 21 : "Questions-réponses autour de l’alimentation"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h

ATELIER 22 : "Questions-réponses autour du diabète"
- Par un diététicien et un endocrinologue
. Durée : 2h

ATELIER 23 : "Relaxation dynamique"
- Par un sophrologue
. Durée : 2h
. Contenu : Relaxation face à des situations stressantes, apprendre à se relaxer et à respirer

ATELIER 24 : "Repérer les graisses et les sucres dans l'alimentation"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les produits gras et/ou sucrés, cachés dans l'alimentation, l'intérêt des sucres lents et graisses insaturés

ATELIER 25 : "Tout sur les produits light et les édulcorants"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les édulcorants et leur origine, les allégations sur les étiquettes, le type de glucide sur les étiquettes alimentaires, les quantités d'édulcorants à utiliser

ATELIER 26 : "Quelle alimentation lorsqu'on est diabétique ?"
- Par un diététicien et un infirmier ou un podologue
. Durée : 2h
. Contenu : Les différents groupes d'aliments, les personnes ressources

ATELIER 27 : "Manger et bouger lorsqu'on est diabétique"
- Par un diététicien et un éducateur médical sportif
. Durée : 2h
. Contenu : Les groupes d'aliments, les spécificités nutritionnelles pour les diabétiques de type 2, alimentation et activité physique, les personnes ressources

ATELIER 28 : "Vivre avec un diabète"
- Par un diététicien et un infirmier
. Durée : 2h
. Contenu : Les sentiments à l'annonce du diabète, les obstacles au quotidien avec la maladie, les solutions à ces obstacles, les personnes ressources

ATELIER 29 : "Je bouge pour faire baisser ma glycémie"
- Par un endocrinologue et un éducateur médical sportif
. Durée : 2h
. Contenu : Activité physique possibles, idéale, diminution des risques d'hypoglycémies en cas de reprise d'activité physique, lever les freins psychologiques à la pratique de l'activité physique, être en mesure de formuler soi-même un ou plusieurs mini objectif(s) de reprise de l'activité physique sur du court terme

ATELIER 30 : "Gymnastique douce"
- 4 séances animées par un éducateur médical sportif dont 3 séances en binôme avec un diététicien, un podologue et in infirmier
. Durée : 2h

- Une journée à distance
- Contenu : Circuit-training adapté, buffet éducatif, Groupe de parole

* Évaluation et suivi
- Évaluation individuelle proposée à la fin du programme ou au maximum un an après le diagnostic éducatif

* Coordination
- Fiche informatisée saisie par chaque soignant permettant un diagnostic éducatif multidisciplinaire partagé
L'équipe de coordination du réseau
- Crée le programme en lien avec l'AFD (Association Française des Diabétiques)
- Coordonne le parcours en lien avec le médecin traitant
- Assure les relais entre le réseau et ses partenaires
- Information des intervenants du réseau et hors réseau (contacts téléphoniques et Dossier patient partagé)

* Ethique et confidentialité
- Site internet des "professionnels" accessible uniquement aux professionnels de santé membres du réseau
- Le patient désigne lui-même les professionnels pouvant accéder à son DPP
- Coordination peut avoir accès au DPP à des fins d'évaluation statistique (extraction anonyme des données)
- Charte du réseau signée par l'ensemble des professionnels de santé adhérents
- Note d'information accompagnant le consentement éclairé du patient signé au moment de son inclusion

Equipe ETP : diététicien, podologue, infirmier, endocrinologue, ophtalmologue, sophrologue, éducateur médical sportif; Association Française des Diabétiques (AFD)

2014

2018

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Parents, Patients, Aidants

65 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Questionnaire du score EPICES, diagnostic éducatif, dossier Patient Partagé (DPP)

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Accès facilité pour les patients vulnérables
- Expression libre du patient
- Poursuite de l'activité physique grâce aux séances d'activité physique passerelle
- Travail sur la gestion du stress
- Reconnexion aux sensations physiques
- Meilleure observance des patients
- Satisfaction des patients

* Effets du programme sur l'équipe
- Formation de tous les intervenants à l'ETP et formation spécifique à la malette COMETE
- Compagnonnage
- Travail en commun sur les améliorations à apporter au programme
- Sensibilisation pluridisciplinaire
- Même discours auprès du patient du fait de formation et rencontres 3 fois par an
- Décloisement des pratiques
- Montée en compétences
- Meilleure connaissance du tissu local et activation plus facile des relais notamment sociaux, ou pluriprofessionnels

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Nombre croissant de professionnels de santé adressant des patients
- Sensibilisation des acteurs du social au dépistage du diabète et des risques cardio-vasculaires et les programmes en activité physique adaptée (APA)
- Offre de proximité
- Travail en coopération avec :
. Les acteurs du soin : tous les services d’endocrinologie, les SSR du territoire et limitrophes, les libéraux en cabinet isolés, groupe, pôle ou maison de santé (toutes celles du territoire) ainsi que les URPS
. Les acteurs sociaux tant institutionnels (CD, CCAS, PMI, MDS…), centre sociux…
. Association d’aide aux aidants
. Réseaux de santé
- Intégration avec les autres acteurs de la coordination (PTA, réseaux, PIS, MAIA, etc…)
- Lien ville hôpital fort, notamment avec la Ciotat
- Lien avec les collectivités locales

* Évolutions du programme
- Modalités de communication et d'orientation de patients facilitées
- Nouveau site internet réalisé en 2015
- Mise en place d'un standard
- Adressage des patients par les médecins endocrinologues, médecins traitants ou autres professionnels de santé ou sociaux
- Mise en place d'une newsletter
- Organisation d'ateliers psychosociaux
- Dédoublement des séances au vu de l'augmentation du nombre de patients
- L'entrée dans le programme se fait par une accroche qui attire le patient sur une problématique qui le motive (psy, diet, APA, ateliers comorbidités…)
- Multiplication des séances par 5 de sophrologie
- Evolution des outils des séances
- Création de nouvelles antennes de proximité dans les quartiers nord
- Recrutement de nouveaux professionnels de santé libéraux formés en ETP
- Organisation de séances passerelle en APA

* Perspectives
- Continuer à recruter des libéraux et ainsi mieux couvrir le territoire et compenser les départs
- Poursuivre le travail avec les professionnels libéraux sur les parcours personnalisés afin de permettre de travailler plus avec certaines populations ciblées (milieu carcéral, santé mentale, précarité, handicap…)
- Changer l’outil informatique pour permettre un meilleur suivi des patients plus adapté aux soignants ainsi que pouvoir sortir les statistiques en journal de bord plutôt qu’en extraction

Local d’association, Autre

Au local de Marseille Diabète, au domicile des patients, au cabinet des praticiens libéraux impliqués dans le programme

Territorial

Les Pennes-Mirabeau, Allauch, Plan-de-Cuques, Marseille, Roquevaire, Aubagne, Gémenos, La Penne-sur-Huveaune, Cassis, La Ciotat

Aix-en-Provence, Aubagne La Ciotat, Marseille

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques