Programme d'éducation thérapeutique - Vivre avec une maladie chronique métabolique et être accueilli en ACT ou en logement adapté

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Précarité, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires, Maladie de la nutrition, Obésité, Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le programme ETP cible les maladies cardiovasculaires, le diabète et l’obésité à partir des principaux facteurs de risque connus. La majorité des résidents des appartements de coordination thérapeutiques (ACT) sont atteints d’au moins une des complications de type AVC, coronaropathie, artériopathie des membres inférieurs, insuffisance rénale…
Le programme permet d’aborder ce thème de la prévention primaire ou secondaire autour des comportements à risque et autres facteurs (HTA, hyperlipémie, tabagisme, sédentarité, diabète, surcharge pondérale…).

* Objectif général
- Aider les personnes à mieux vivre avec leur maladie

* Objectifs opérationnels
- Amélioration de l’autonomie en matière de soins technique et de gestion du quotidien
- Rationalisation du recours aux professionnels de santé
- Meilleure gestion des situations de stress
- Identifier les situations d’urgence et les comportements à risque
- Savoir alerter son entourage et/ou un professionnel de santé
- Améliorer l’estime de soi, la confiance en soi
- Potentialiser les ressources internes, gestion des émotions

* Inclusion du patient
- Patient âgé entre 25-30 ans
- Atteint d’une maladie chronique métabolique ou de facteur de risque cardiovasculaire tels que AVC invalidant, insuffisance cardiaque, maladie coronaire, artériopathie des membres inférieurs, diabète, obésité, tabagisme, hyperlipémie, insuffisance respiratoire, maladies chroniques du foie….
- Hébergé en logement adapté : maisons relais, ACT, Intermédiation locative IML car en situation de précarité, pour la plupart isolé de leur famille.
- Bénéficiaires des minima sociaux (RSA, AAH) et/ou d'une reconnaissance de travailleurs handicapés (RQTH)

* Diagnostic éducatif
- Réalisé au début du programme lors d’un entretien individuel par un membre de l’équipe éducative formé à l’ETP
- Durée entre 45 et 60 minutes
- Objectifs : faire connaissance avec le patient, connaître son vécu de la maladie, ses conditions de vie, les facteurs de fragilité, de vulnérabilité, les motivations, projets et centres d’intérêt
- Synthèse récapitulant : les besoins, attentes, difficultés et ressources exprimés par le patient
- Définition d'un programme ETP individualisé

* Déroulement du programme
- Séances éducatives organisées en 4 axes : médical, diététique, psychosocial, activité physique
- Ateliers collectifs mais possibilité de ménager des temps individuels si besoin pour personnaliser le contenu éducatif au patient

ATELIER COLLECTIF 1 : " J'ai l'œil sur ma maladie"
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Reconnaitre les facteurs de risque de sa maladie (cardio-vasculaire, diabète, obésité)
. Connaitre les mécanismes de prise en charge de sa maladie
. Connaitre les chiffres d’une tension artérielle normale, d’un indice glycémique, les valeurs normales de l’IMC
. Connaitre les conséquences d’un tabagisme chronique, d’une surcharge pondérale
. Reconnaitre une anomalie lipidique
. Connaitre les mécanismes de survenue d’un diabète et ses complications
. Connaitre les principes de suivi d’un diabète

ATELIER COLLECTIF 2 : "Le médicament"
- Durée : 1h30
- Compétences visées :
. Lire les points importants des notices de médicaments
. Expliciter l'intérêt du pilulier, les effets secondaires

ATELIER COLLECTIF 3 : Je m'aime, un peu, beaucoup..."
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Evaluer l’estime de soi pour citer le rapport à soi-même (ce qu’il aime ou pas chez lui)
. Intensifier les situations de confrontation aux regards des autres de façon plus régulière

ATELIER COLLECTIF 4 : "Je parle de mon ressenti"
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Repérer et nommer ses émotions
. Développer des stratégies de communication

ATELIER COLLECTIF 5 : " Equilibre alimentaire"
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Améliorer ses connaissances sur l'alimentation
. Différencier les groupes alimentaires et comprendre leur importance

ATELIER COLLECTIF 6 : "Menu, budget, santé : une équation à résoudre"
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Connaitre les bases d’une alimentation équilibrée pour élaborer un menu
. Choisir les aliments adaptés à son état de santé

ATELIER COLLECTIF 7 : "Je réveille mon corps"
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Citer l’intérêt d’une pratique régulière (muscle, articulation, équilibre…)
. Maitriser les mouvements proposés pour les reproduire en autonomie

ATELIER COLLECTIF 8 : "De la préparation à l'action"
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Remplir un sac de sport avec le nécessaire adapté à son âge, sa pathologie
. Faire preuve d’intérêt pour les séances de mobilisation gestuelle

* Suivi à la fin des séances
- Entretien individuel réalisé par un membre de l’équipe formé à l’ETP
- Reprise des données du diagnostic éducatif (support papier)
- Mise en perspective avec les apprentissages et les compétences acquises au cours du programme (bilan de compétences)
- Evaluation du déroulement des séances d’ETP et des compétences acquises par axes :
. Axe médical : questionnaires pré et post ETP, grilles d’appréciation de la maladie, échelles de qualité de vie (EUROQOL- 5D, NHP, SF36)
. Axe diététique : cas pratiques, mises en situation, questionnaires
. Axe psychosocial : cas pratiques et mise en situation
. Axe activité physique : cas pratiques, mise en situation

* Coordination
- Dossier patient papier comprenant : le bilan éducatif partagé, la synthèse du bilan, les documents d’information, la feuille de consentement, le programme personnalisé, le choix des séances et objectifs, les questionnaires de satisfaction et d’évaluation, l'évaluation finale
- Réunions trimestrielle
- Support informatique (Tableau excel, respect de la confidentialité des données en ne précisant que les initiales des bénéficiaires)
- Organisation des ateliers en fonction des séances choisies, planification en équipe, mobilisation des patients et transport
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et la sortie du patient du programme

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Charte d'engagement signée par les membres de l'équipe ETP
- Demande autorisation CNIL

ARS PACA, Professionnels de l'équipe d'ETP (médecin, diététicienne, psychologue, agent, professionnels formés ETP), Conseil Consultatif Régional des Personnes Accueillies/Accompagnées (CCRPA)

2022

2026

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Personnes en difficulté socio-économique

15 bénéficiaires/an

Coordination locale, Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic d'éducation, dossier d’Education Thérapeutique

Echelles d’évaluation, schémas, jeux, documentation, matériel de cuisine et sportif, d'activités manuelles, CD, CD-ROM etc., guides alimentaires du PNNS, pyramide alimentaire, photolangage

Affiche proposant le programme

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE
- Chaque membre de l'équipe de l'ETP rempli la matrice SWOT : forces et faiblesses du programme, opportunités et menaces, approche interne et externe
- Questionnaire ARS annuel

ÉVALUATION QUADRIENNALE
- Questionnaire et recueil de données des années précédentes
- Distribution des questionnaires
- La qualité ressentie du déroulement des séances (accueil, attentes, durée d’entretien,
rythme des consultations, réponses aux questionnements, qualité de la documentation,
clarté de explications)
- Le vécu de la maladie (compréhension de la pathologie, acceptation de la maladie, de la
gestion du traitement et des effets indésirables, de la démarche personnelle de soin)
- L’image de soi, la confiance et l’estime de soi
- Le bénéfice sur l’hygiène de vie (alimentation équilibrée, activité physique,
consommation de tabac, alcool et drogues)
- Enfin une note globale de satisfaction, de recommandation du programme et de
nouvelle participation avec réponses ouvertes est proposée.
Le questionnaire «équipe» tentait d’apprécier à la fois le point de vue de l’équipe sur les
effets chez les bénéficiaires, sur le fonctionnement de l’équipe et sur l’intégration dans
l’offre de soins locale:
- Compréhension de la maladie et des principes de suivi et traitement
- Modifications des comportements (alimentation, tabac, compétences dans la
préparation d’ un repas équilibré, participation aux activités de groupe)
- Amélioration de l’image de soi (confiance en soi, estime de soi)
- Fonctionnement de l’équipe (rôle, partage d’information, réunions d’équipe)
- Réalisation des séances (animations, supports pédagogiques à disposition)
- Dynamique individuelle (changement dans les pratiques professionnelles, posture
éducative, besoin de formation..)
- Evolution de la relation avec les bénéficiaires
- Actions de communication externe
- Effets ressentis sur les inégalités de santé
- Effets sur l’offre de soins locale (point de vue de l’équipe)
- Continuité du parcours éducatif

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

OLBIA VAR APPARTEMENTS, Villa l’Horloge 22, Rue Antoine Bonnet 83000 Toulon

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, OBESITE - Plan Obésité