Programme d'éducation thérapeutique - Vivre avec une maladie chronique métabolique et être accueilli en ACT ou en logement adapté

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Précarité, Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires, Maladie de la nutrition, Obésité, Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le programme ETP cible les maladies cardiovasculaires, le diabète et l’obésité à partir des principaux facteurs de risque connus. La majorité des résidents des appartements de coordination thérapeutiques (ACT) sont atteints d’au moins une des complications de type AVC, coronaropathie, artériopathie des membres inférieurs, insuffisance rénale…
Le programme permet d’aborder ce thème de la prévention primaire ou secondaire autour des comportements à risque et autres facteurs (HTA, hyperlipémie, tabagisme, sédentarité, diabète, surcharge pondérale…).

* Objectif général
- Aider les personnes à mieux vivre avec leur maladie

* Objectifs opérationnels
- Amélioration de l’autonomie en matière de soins technique et de gestion du quotidien
- Rationalisation du recours aux professionnels de santé
- Meilleure gestion des situations de stress
- Identifier les situations d’urgence et les comportements à risque
- Savoir alerter son entourage et/ou un professionnel de santé
- Améliorer l’estime de soi, la confiance en soi
- Potentialiser les ressources internes, gestion des émotions

* Inclusion du patient
- Patient âgé entre 25-30 ans et 70 ans maximum
- Atteint d’une maladie chronique métabolique ou de facteur de risque cardiovasculaire tels que AVC invalidant, insuffisance cardiaque, maladie coronaire, artériopathie des membres inférieurs, diabète, obésité, tabagisme, hyperlipémie, insuffisance respiratoire, maladies chroniques du foie….
- Hébergé en logement adapté : maisons relais, ACT, Intermédiation locative IML car en situation de précarité, pour la plupart isolé de leur famille.
- Bénéficiaires des minima sociaux (RSA, AAH) et/ou d'une reconnaissance de travailleurs handicapés (RQTH)
-Adressé par un professionnel de santé ou en accès direct

* Diagnostic éducatif
- Réalisé au début du programme lors d’un entretien individuel par un membre de l’équipe éducative formé à l’ETP
- Durée entre 45 et 60 minutes
- Objectifs : faire connaissance avec le patient, connaître son vécu de la maladie, ses conditions de vie, les facteurs de fragilité, de vulnérabilité, les motivations, projets et centres d’intérêt
- Synthèse récapitulant : les besoins, attentes, difficultés et ressources exprimés par le patient
- Définition d'un programme ETP individualisé
- Elaboration d'un calendrier prévisionnel des séances remis au patient
- Communication de la synthèse aux intervenants et professionnels impliqués dans le programme d’ETP

* Déroulement du programme
- Séances éducatives organisées en 4 axes : médical, diététique, psychosocial, activité physique
- Ateliers collectifs mais possibilité de ménager des temps individuels si besoin pour personnaliser le contenu éducatif au patient
- Programmation de séances de régulation tous les deux mois pour la coordination des acteurs impliqués avec échanges entre les professionnels d'une durée de 30 minutes

ATELIERS COLLECTIFS 1 : Diététique et équilibre alimentaire
- 2 séances :
. "Equilibre alimentaire"
. "Menu, budget, santé : l'équation à résoudre"
- Animé par un diététicien
- Durée 2x1h30
- Compétences visées :
. Différencier les groupes alimentaires et comprendre leur importance
. Connaitre les bases d’une alimentation équilibrée pour élaborer un menu
. Choisir les aliments adaptés à son état de santé

ATELIERS COLLECTIFS 2 : Psychosocial, soi et l'autre
- 2 séances :
. "Je m'aime, un peu, beaucoup,..."
. " Je parle de mon ressenti"
- Animé par uneréférente médico-sociale et une conseillère en économie sociale et familiale, une assistante sociale
- Durée 2x1h30
- Compétences visées :
. Evaluer l’estime de soi (ce qu’il aime ou pas chez lui)
. Exprimer des émotions autour de la maladie
. Savoir faire face au regard des autres
. Se regarder avec bienveillance, de se valoriser
. Repérer et nommer ses émotions
. Développer des stratégies de communication

ATELIERS COLLECTIFS 3 : Médical, comprendre sa maladie et son traitement
- 2 séances :
. "Le médicament"
. "J'ai l’œil sur ma maladie"
- Animé par un médecin
- Durée 2x1h30
- Compétences visées :
. Lire les points importants des notices des médicaments le concernant
. Expliciter l’intérêt d’un pilulier, les effets secondaires…
. Reconnaitre les facteurs de risque de sa maladie (cardio-vasculaire, diabète, obésité)
. Connaitre les mécanismes de prise en charge de sa maladie
. Connaitre les chiffres d’une tension artérielle normale, d’un indice glycémique, les valeurs normales de l’IMC
. Connaitre les conséquences d’un tabagisme chronique, d’une surcharge pondérale
. Reconnaitre une anomalie lipidique
. Connaitre les mécanismes de survenue d’un diabète et ses complications
. Connaitre les principes de suivi d’un diabète

ATELIERS COLLECTIFS 4 : Activité physique, réveiller son corps
- 2 séances :
. "Je réveille mon corps"
. "De la préparation à l'action"
- Animé par un membre de l'équipe ETP
- Durée 2x1h30
- Compétences visées :
. Citer l’intérêt d’une pratique régulière (muscle, articulation, équilibre…)
. Maitriser les mouvements proposés pour les reproduire en autonomie
. Remplir un sac de sport avec le nécessaire adapté à son âge, sa pathologie
. Faire preuve d’intérêt pour les séances de mobilisation gestuelle

* Suivi à la fin des séances
- Entretien individuel réalisé par un membre de l’équipe formé à l’ETP
- Reprise des données du diagnostic éducatif (support papier)
- Mise en perspective avec les apprentissages et les compétences acquises au cours du programme (bilan de compétences)
- Evaluation du déroulement des séances d’ETP et des compétences acquises par axes :
. Axe médical : questionnaires pré et post ETP, grilles d’appréciation de la maladie, échelles de qualité de vie (EUROQOL- 5D, NHP, SF36)
. Axe diététique : cas pratiques, mises en situation, questionnaires
. o Axe psychosocial : cas pratiques et mise en situation
. Axe activité physique : cas pratiques, mise en situation

* Coordination
- Dossier patient papier comprenant : le bilan éducatif partagé, la synthèse du bilan, les documents d’information, la feuille de consentement, le programme personnalisé, le choix des séances et objectifs, les questionnaires de satisfaction et d’évaluation, l'évaluation finale
- Réunions trimestrielle
- Support informatique (Tableau excel, respect de la confidentialité des données en ne précisant que les initiales des bénéficiaires)
- Organisation des ateliers en fonction des séances choisies, planification en équipe, mobilisation des patients et transport
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et la sortie du patient du programme

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Charte d'engagement signée par les membres de l'équipe ETP
- Demande autorisation CNIL

ARS PACA, Professionnels de l'équipe d'ETP (médecin, diététicienne, psychologue, agent, professionnels formés ETP), Conseil Consultatif Régional des Personnes Accueillies/Accompagnées (CCRPA)

2018

2022

4 ans, septembre 2018 à aout 2022

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Personnes en difficulté socio-économique

30 patients par an

Coordination locale, Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic d'éducation, dossier d’Education Thérapeutique

Echelles d’évaluation, schémas, jeux, documentation, matériel de cuisine et sportif, d'activités manuelles, CD, CD-ROM etc., guides alimentaires du PNNS, pyramide alimentaire, photolangage

Affiche proposant le programme

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

OLBIA VAR APPARTEMENTS, Villa l’Horloge 22, Rue Antoine Bonnet 83000 Toulon

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, OBESITE - Plan Obésité